Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации

Форма

Заявление
о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину*(1), не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности*(2)

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер______________________________________________

                     (заполняется уполномоченным должностным лицом)

/-------------------------------------------\               /-----------\

|Разрешение на временное проживание выдано  |               |   Место   |

| "____"______________________ 20____ г.    |               |    для    |

|Начальник_________________________________ |               |фотографии |

|          (наименование территориального   |               |           |

|                  органа ФМС России)       |               | (35 х 45  |

|_______ __________ ________________________|               |    мм)    |

|         (подпись)   (фамилия, инициалы)   |       М.П.*(3)|           |

|"____"______________________ 20____ г.     |               |           |

\-------------------------------------------/               \-----------/

Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20____год/ без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)_________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)

_________________________________________________________________________

и латинского алфавитов в случае изменения указать прежние фамилии, имена,

                отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год рождения___________________3. Пол___________________

4. Место рождения________________________________________________________

5. Гражданство   (подданство)   какого   иностранного государства имеет в

настоящее время (имел прежде)____________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

                                        (номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

         кем и когда выдан, если сведения о ребенке внесены в документ,

 удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)

7. Национальность__________________8. Вероисповедание____________________

             (указывается по желанию)            (указывается по желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации_____________

                                                              (если да,

_________________________________________________________________________

то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации________

_________________________________________________________________________

"______"_________________20___ г.                _______________________

                                                     (подпись)*(4)

                             Оборотная сторона

     Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

11. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

                            (в случае изменения указать прежние

_________________________________________________________________________

        фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)

12. Число, месяц, год рождения__________________13. Пол__________________

14. Место рождения_______________________________________________________

15. Место жительства (пребывания)________________________________________

                                    (индекс, республика, край, область,

_________________________________________________________________________

           населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

_________________________________________________________________________

   номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер и серия документа, кем и кода выдан)

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)_________________

_________________________________________________________________________

            Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное     проживание

ознакомлен.

     С обработкой, передачей и   хранением  моих  персональных данных   и

персональных данных лица, в  отношении которого подано заявление, в целях

и объеме, необходимом  для  получения разрешения на временное проживание,

согласен.

     Подлинность представленных документ и достоверность   представленных

сведений подтверждаю.

                                        _________________________________

                                        (подпись законного представителя)

Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в_________ _________________________________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС России) сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".

_________________________________ (подпись заявителя, Ф. И. О.)

     Заявление принято к рассмотрению

"_____"____________________20____г.

     Правильность заполнения  заявления и наличие необходимых  документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________  ____________ ____________________

(подпись уполномоченного должностного    (подпись)    (фамилия, инициалы)

    лица, принявшего документы)

______________________________

*(1) Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".

*(2) Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

*(3) Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

*(4) Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.