Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации

Форма

Заявление
о выдаче разрешения на временное проживание*(1)

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер__________________________________

                        (заполняется уполномоченным

                             должностным лицом)

/------------------------------------------\            /---------------\

|Разрешение на временное проживание выдано |            |     Место     |

| "_____" ____________________ 20____ г.   |            |      для      |

|Начальник_______________________________  |            |  фотографии   |

|         {наименование территориального   |            |               |

|                 органа ФМС России)       |            | (35 х 45 мм)  |

|________ ___________ ___________________  |    М.П.*(2)|               |

|          (подпись)  (фамилия, инициалы)  |            |               |

|"____"__________________ 20___ г.         |            |               |

\------------------------------------------/            \---------------/

     Прошу выдать мне   разрешение на   временное проживание   в пределах

квоты, установленной на 20______год/без учета квоты на основании пункта 3

статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении

иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением___________________

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)_________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

    пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

_________________________________________________________________________

   (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

_________________________________________________________________________

изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние фамилии, имена,

              отчества, причину и дату изменений)*(3)

2. Число, месяц, год и место рождения____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство)    какого иностранного государства   имеете в

настоящее время (имели прежде)___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол___________________________________________________________________

                         (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

                             (номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность________________________________________________________

                                 (указывается по желанию)

7. Вероисповедание ______________________________________________________

                               (указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона________________________________

_________________________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились

на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)_________________

_________________________________________________________________________

     (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

_________________________________________________________________________

            и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником  Государственной   программы   по оказанию

содействия    добровольному    переселению    в    Российскую   Федерацию

соотечественников,    проживающих за рубежом   (членом семьи    участника

Государственной программы)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной

_________________________________________________________________________

                      программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе      о   соответствующем уровне   образования,

специальность, название профессии, направление подготовки________________

_________________________________________________________________________

  (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную

_________________________________________________________________________

деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)_________________________

                                                  (номер диплома, дата

                                                    и место выдачи)

14. Семейное положение___________________________________________________

                           (женат (замужем), холост (незамужняя),

_________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)*(4):

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)_____________

_________________________________________________________________________

  (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

                              его выдавшего)

18. Предполагаемая   трудовая   деятельность на  территории    Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

19. Предполагаемый   источник  средств   существования   на    территории

Российской Федерации_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение   тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации_________

_________________________________________________________________________

 (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия

                            наказания)

_________________________________________________________________________

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства____________________

_________________________________________________________________________

         Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное   проживание

мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального

закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации"

.

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в _______________________________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС России) сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Здесь и далее по тексту дату названного постановления Правительства РФ N 188 следует читать как "02.04.2003"

________________________________ (подпись заявителя, Ф. И. О.)

     Подлинность  представленных   документов и достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях

и объеме, необходимых для получения разрешения на временное   проживание,

согласен.

"____" _________________20____ г.    ____________________________________

   (дата подачи заявления)             (подпись заявителя проставляется в

                                         присутствии должностного лица)

     Заявление принято к рассмотрению "_____" __________________20____ г.

     Правильность заполнения заявления и  наличие необходимых  документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ____________ ____________________

(должность уполномоченного должностного   (подпись)   (фамилия, инициалы)

     лица, принявшего документы)

______________________________

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

*(2) Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

*(3) В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

*(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.