Приложение 2. Типовая форма расписки

Приложение 2
к распоряжению префектуры Зеленоградского
административного округа г. Москвы
от 6 декабря 2013 г. N 640-рп

                         Типовая форма Расписки

     Я, ____________________________________________, ____ года рождения,

проживающий по адресу __________________________________________________,

проходя _________________________________________________________________

                             (указать адрес, время)

_________________________________________________________________________

           (указать характер травмы, причину получения травмы)

Претензий к службам ЖКХ района _____________________________ не имею/имею

в части ________________________________________________________________.

                                                            Подпись, дата

     Беседа проведена в моем присутствии, написанное подтверждаю.

                                                             Лечащий врач

                                                                ФИО, дата