Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата свидетельства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по
надзору в сфере образования
и науки государственной услуги по признанию
образования и (или) квалификации, полученных
в иностранном государстве
от 24 декабря 2013 г. N 1391

Форма

                                В Федеральную службу

                                по  надзору в сфере  образования и науки

                                от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           заявителя (полностью)

                                ________________________________________

                                (адрес, телефон, адрес электронной почты

                                               (при наличии)

                                ________________________________________

                                (реквизиты   документа,  удостоверяющего

                                            личность заявителя)

                               Заявление

    Прошу  выдать  дубликат   свидетельства   о  признании  иностранного

образования и (или) иностранной квалификации, выданный _________________

________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

на территории __________________________________________________________

      (наименование  иностранного государства,  на  территории  которого

      получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)

на имя _________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан документ,

  заполняется  по переводу документа об иностранном образовании и  (или)

                          иностранной квалификации)

обладателем которого является __________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)  (полностью), реквизиты документа,

удостоверяющего личность, адрес,  телефон,  адрес электронной почты (при

наличии)   обладателя  иностранного  образования  и  (или)   иностранной

квалификации)  (заполняется,  если  обладатель  указанного  иностранного

образования  и (или)  иностранной квалификации не  является  заявителем)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных*.

Выдачу дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации прошу осуществить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении.

Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- по адресу электронной почты.

"___"_________ 20___ г. ___________________/______________________________

                        (подпись заявителя) (фамилия,  имя, отчество  (при

                                                 наличии) заявителя)

______________________________

* Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038).