Приложение 1. Оперативное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 1 года

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 21 февраля 2014 г. N 138

Штамп медицинской организации

                          Оперативное извещение

             о случае смерти ребенка в возрасте до 1 года

   (передается родильными домами, родильными отделениями, отделениями

   II этапа выхаживания новорожденных стационаров - в отношении детей,

         родившихся живыми, детскими поликлиниками Департамента

     здравоохранения города Москвы, ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской

         экспертизы ДЗМ" в случае регистрации смерти ребенка

                       вне медицинской организации)

     1. _________________________________________________________________

          (наименование медицинской организации, передающей извещение)

     2. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество матери, дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество ребенка)

     4. _________________________________________________________________

             (номер истории родов, истории развития новорожденного/

                     истории болезни/истории развития ребенка)

     5. Адрес по прописке ребенка (матери): _____________________________

_________________________________________________________________________

     Для    женщин,  имеющих  постоянную  регистрацию  в  городе  Москве,

указывается полный адрес.

     Для  иногородних  женщин,  имеющих гражданство Российской Федерации,

указывается только город и область.

     Для    женщин    -    граждан  иностранных  государств,  указывается

государство.

     6. Адрес фактического проживания матери в г. Москве: _______________

_________________________________________________________________________

     7. Дата и время рождения ребенка: __________________________________

     8. Продолжительность беременности (недель): ________________________

     9. Особенности родов (если есть информация):

     - одноплодные/много плодные (сколько) ______________________________

     - при многоплодных - очередность рождения __________________________

     -  самопроизвольные  или  оперативные  (кесарево  сечение, наложение

щипцов, применение вакуум-экстрактора, др.): ____________________________

     10. Масса и длина тела ребенка при рождении: _______________________

     11. Пол (мужской, женский, неизвестно): ____________________________

     12. Оценка по шкале Апгар: _________________________________________

     13. Дата и время смерти: ___________________________________________

     14. Место смерти: __________________________________________________

                       (родильный зал, отделение новорожденных, отделение

_________________________________________________________________________

     реанимации, отделение совместного пребывания "Мать и дитя", др.)

     15. Диагноз полный и по МКБ X: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (основной, сопутствующий, осложнения)

     16. Направлен на вскрытие __________________________________________

                                             (да, нет, место)

_________________________________________________________________________

фамилия и должность передавшего извещение         Печать мед. организации