Приложение 2. Оперативное извещение о случае смерти ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет 11 мес. 29 дн

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 21 февраля 2014 г. N 138

Штамп медицинской организации

                          Оперативное извещение

  о случае смерти ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет 11 мес. 29 дн.

     (передается стационарами, детскими поликлиниками Департамента

     здравоохранения города Москвы, ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской

          экспертизы ДЗМ" в случае регистрации смерти ребенка

                      вне медицинской организации)

     1. _________________________________________________________________

          (наименование медицинской организации, передающей извещение)

     2. _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество ребенка)

     3. Адрес по прописке ребенка (родителей, законного представителя):

_________________________________________________________________________

     Для  имеющих  постоянную  регистрацию  в  городе  Москве указывается

полный адрес.

     Для  иногородних,  граждан  Российской Федерации, указывается только

город и область.

     Для граждан иностранных государств указывается государство.

     4. Адрес фактического проживания ребенка: __________________________

_________________________________________________________________________

     5. Дата рождения ребенка: __________________________________________

     6. Пол: ____________________________________________________________

                         (мужской, женский, неизвестно)

     7. Дата и время смерти: ____________________________________________

     8. Место смерти: ___________________________________________________

                       (в стационаре, на дому, в учреждении соц. защиты,

_________________________________________________________________________

                  в другом месте - указать наименование)

     9. Для стационаров _________________________________________________

                                  (указать досуточно - да, нет)

     10. Диагноз полный и по МКБ X ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (основной, сопутствующий, осложнения)

     11. Направлен на вскрытие __________________________________________

                                       (да, нет, место вскрытия)

_________________________________________________________________________

фамилия и должность передавшего извещение         Печать мед. организации