Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (форма 23дсо-ПФР)

Приложение N 3

 

                                                                               Форма 23дсо-ПФР

 

                                                   Руководителю

                                                   _____________________________________________________

                                                    (должность руководителя (заместителя руководителя)

                                                   территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                                                  Федерации (далее - ПФР), Ф.И.О.)

 

 

                                                Заявление

                 о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное

                                      обеспечение, пеней и штрафов

 

 Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение ___________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________,

                      (полное наименование организации (обособленного подразделения)

 

 

 регистрационный номер

 в территориальном органе ПФР                                        __________________________________,

 ИНН                                                                 __________________________________,

 КПП                                                                 __________________________________,

 адрес места нахождения организации

 (обособленного подразделения)                                       __________________________________,

 в соответствии со

                                                                                              |

 /-\ статьей 4.1    Федерального   закона от 27   ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О   дополнительном |  Нужное

 | | социальном    обеспечении    членов   летных    экипажей воздушных     судов гражданской | отметить

 \-/ авиации"                                                                                 |  знаком

                                                                                              |    "V"

 /-\ статьей 7    Федерального   закона    от 10 мая 2010 г.   N 84-ФЗ "О      дополнительном |

 | | социальном обеспечении отдельных категорий    работников    организаций         угольной |

 \-/ промышленности"                                                                          |

 

 и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд

 Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного

 медицинского страхования"

 

 просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней  и

 штрафов в ПФР в следующих размерах:

 

                                                                                   (в рублях и копейках)

Наименование показателя	Сумма
Взносы на дополнительное социальное обеспечение
Пени
Штрафы

 

 

 путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

 

 N_____________________________________ в банке ________________________________________________________

                                                            (полное наименование банка)

 

 ИНН ______________________ КПП _____________________________ корреспондентский счет ___________________

 

 БИК ______________________ ОКТМО _____________________ N лицевого счета* ______________________________

 

 Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

 _________________________ _________________________________________________ ___________________________

       (подпись)                              (Ф.И.О.)                           (контактный телефон)

 

 Главный бухгалтер _________________________________ ________________________ __________________________

                              (подпись)                     (Ф.И.О.)             (контактный телефон)

 

 от _________________________

            (дата)

 

 

 Место печати плательщика

 взносов на дополнительное

 социальное обеспечение

 

 Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

 

 ____________________    _____________________________________________________    ______________________

      (подпись)                                 (Ф.И.О.)                                  (дата)

 

 Документ, подтверждающий полномочия представителя  плательщика  взносов  на  дополнительное  социальное

 обеспечение ___________________________________________________________________________________________

 

 _______________________________________________________________________________________________________

_____________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.