Приложение. Форма N 3-ДОЗ (годовая) "Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований"

Приложение

		ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
		КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
			СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ за 20___ г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 3-ДОЗ
юридические лица, их обособленные подразделения, использующие источники ионизирующих излучений в медицинских целях: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; - Федеральному управлению "Медбиоэкстрем" (по принадлежности)	1 апреля после отчетного периода		Утверждена
			постановлением Росстата
			от 21.09.2006 N 51
органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: - ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации	1 мая после отчетного периода		Годовая
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации: - управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации;	15 мая после отчетного периода
управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации: - ФГУН НИИРГ имени профессора П.В. Рамзаева Роспотребнадзора (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Мира, 8)	1 июня после отчетного периода
ФГУН НИИРГ имени профессора П.В. Рамзаева Роспотребнадзора: - Роспотребнадзору	1 августа после отчетного периода

Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8
0609311

Раздел 1. Расчетные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований

(1000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N строки	Годовые коллективные дозы пациентов по видам процедур, чел.-Зв								Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 10)
		флюорограммы		рентгенограммы		ренгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Органы грудной клетки	01
в том числе за счет профилактических процедур	02					Х	Х	Х	Х
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органы пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	Х	Х			Х	Х	Х	Х
в том числе за счет профилактических процедур	16	Х	Х			Х	Х	Х	Х
Прочие	17
Всего	18
Средние индивидуальные дозы, мЗв	19

1.1. Расчетные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований (продолжение)

(1100)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N строки	Количество процедур по видам, ед.								Суммарное количество процедур, ед. (сумма граф с 3 по 10)	Общее количество проведенных исследований, ед.
		флюорограммы		рентгенограммы		ренгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Органы грудной клетки	01
в том числе профилактических процедур	02					Х	Х	Х	Х
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органы пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	Х	Х			Х	Х	Х	Х
в том числе профилактических процедур	16	Х	Х			Х	Х	Х	Х
Прочие	17
Всего	18

Раздел 2. Измеренные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований

(2000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N строки	Годовые коллективные дозы пациентов по видам процедур, чел.-Зв								Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 10)
		флюорограммы		рентгенограммы		ренгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Органы грудной клетки	01
в том числе за счет профилактических процедур	02					Х	Х	Х	Х
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органы пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	Х	Х			Х	Х	Х	Х
в том числе за счет профилактических процедур	16	Х	Х			Х	Х	Х	Х
Прочие	17
Всего	18
Средние индивидуальные дозы, мЗв	19

2.1. Измеренные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований (продолжение)

(2100)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N строки	Количество процедур по видам, ед.								Суммарное количество процедур, ед. (сумма граф с 3 по 10)	Общее количество проведенных исследований, ед.
		флюорограммы		рентгенограммы		ренгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Органы грудной клетки	01
в том числе профилактических процедур	02					Х	Х	Х	Х
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органы пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	Х	Х			Х	Х	Х	Х
в том числе профилактических процедур	16	Х	Х			Х	Х	Х	Х
Прочие	17
Всего	18

Раздел 3. Количество проведенных радионуклидных исследований и полученные при этом эффективные дозы пациентов

(3000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N строки	Количество исследований, ед.			Общее количество проведенных исследований, ед. (сумма граф с 3 по 5)	Годовые коллективные дозы пациентов, чел.-Зв			Суммарная коллективная доза, чел.-3в (сумма граф с 7 по 9)	Средняя индивидуальная доза, мЗв
		Функциональные исследования	Сцинтиграфии	Прочие		Функциональные исследования	Сцинтиграфии	Прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Легкие	01
Сердце	02
Скелет	03
Желудочно-кишечный тракт	04
Головной мозг	05
Щитовидная железа	06
Почки	07
Печень	08
Прочие	09
Всего	10

Руководитель организации
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
			"____" _________ 200_ год
	(номер контактного телефона с кодом)		(дата составления документа)