Методические рекомендации MP 2.1.10.0033-11 "Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 31 июля 2011 г.)

2.1.10. Состояние здоровья населения в связи с состоянием окружающей среды и условиями проживания населения

Методические рекомендации MP 2.1.10.0033-11
"Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 31 июля 2011 г.)

Введены в действие с 31 июля 2011 г.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические рекомендации определяют методы оценки риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения.

1.2. Методические рекомендации могут быть использованы специалистами органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей, а также научно-исследовательскими и другими организациями, занимающимися вопросами оценки воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на здоровье населения.

2. Нормативные ссылки

2.1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (с изменениями).

2.2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. от 18.07.2011).

2.3. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека".

2.4. Постановление Правительства Российской Федерации от 02.02.2006 N 60 "Об утверждении Положения о проведении социально-гигиенического мониторинга".

2.5. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.11.1997 N 25 и Главного государственного инспектора Российской Федерации по охране природы от 10.11.1997 N 03-19/24-3483 "Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации".

2.6. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью ВОЗ (с).

2.7. Программа сотрудничества России и Европейского Содружества по проблемам здорового питания (7-я Рамочная Программа ЕС 2007-2013 гг.).

2.8. Global recommendations on physical activity for health. WHO, 2010.

3. Термины и определения

Для целей настоящих методических рекомендаций используются следующие термины и определения:

Аддиктивное поведение - одна из форм отклоняющегося поведения личности, которая связана со злоупотреблением чем-то в целях саморегуляции или адаптации. Различают такие формы аддиктивного поведения как химическая зависимость (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), пищевая зависимость (переедание, злоупотребление какими-либо продуктами), игровая зависимость и т.п.

Анкетирование - опросный метод, предполагающий жестко фиксированный порядок, содержание и форму вопросов, ясное указание способов ответа, причем они регистрируются опрашиваемым либо наедине с самим собой (заочный опрос), либо в присутствии анкетера (прямой опрос).

Вредное воздействие на человека - воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу для жизни и здоровья будущих поколений.

Вынужденное поведение - форма поведения, детерминированная ситуацией отсутствия выбора вариантов действий, формирующейся в определенных социальных, социокультурных, социально-психологических, физических и прочих условиях.

Гигиеническое поведение - обобщенное понятие, подразумевающее деятельность человека, направленную на созидание своего здоровья: выполнение правил личной гигиены, поддержание гигиенических условий быта, соблюдение режима сна и бодрствования, режима труда и отдыха, поддержание здоровья в сексуальном поведении.

Гиподинамия - ограничение общей двигательной активности организма.

Интервью - проводимая по определенному плану беседа, предполагающая прямой контакт интервьюера с респондентом (опрашиваемым), причем запись ответов последнего производится либо интервьюером (его ассистентом), либо механически (на пленку).

Личная гигиена - поведение человека, направленное на гигиеническое содержание тела (кожи, волос, ногтей, зубов), обуви и одежды, жилища, закаливания организма.

Оценка риска для здоровья - процесс установления вероятности развития и степени выраженности неблагоприятных последствий для здоровья человека или здоровья будущих поколений, обусловленных воздействием факторов среды обитания.

Опасность - совокупность свойств фактора среды обитания человека (или конкретной ситуации), определяющих их способность вызывать неблагоприятные для здоровья эффекты при определенных условиях воздействия.

Пассивное курение - вдыхание табачного дыма, который распространяет вокруг себя зажженный конец сигареты, сигары или трубки, а также сам курильщик.

Психоактивные вещества - совокупность наркотических и ненаркотических (токсикоманических) средств, применяемых для изменения психического состояния и способных привести к развитию зависимости (наркомании или токсикомании). Поражают преимущественно центральную нервную систему, непосредственно затрагивают функции мозга, в результате временного изменения в восприятии, настроении, сознании и поведении.

Респондент - участник социологического опроса, отвечающий на вопросы анкеты, т.е. выступающий в качестве источника первичной эмпирической информации о факторах риска здоровью, связанных с образом жизни.

Риск для здоровья человека - вероятность развития угрозы жизни или здоровью человека либо угрозы жизни или здоровью будущих поколений, обусловленная воздействием факторов среды обитания.

Факторы образа жизни - факторы риска здоровью, связанные со способами, формами и условиями индивидуальной и коллективной жизнедеятельности человека, отражающие образцы поведения людей (индивидов и групп) в конкретных социально-экономических условиях, ориентированные преимущественно на повседневную жизнь.

Формализованное интервью - формализованная процедура опроса, предполагающая стандартизацию плана интервью, а именно: жесткую формулировку вопросов (закрытых) и веера вариантов ответов к ним, а также определенную последовательность вопросов и их задавания.

Шкала - алгоритм, с помощью которого устанавливается соответствие между свойствами социального объекта и свойствами сопоставляемых чисел.

4. Перечень сокращений и условных обозначений

АД - артериальное давление.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

RR - относительный риск (relative risk).

AR - атрибутивный риск (attributive risk).

IR - интегральный риск (integral risk).

5. Общие положения

5.1. В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" санитарно-эпидемиологическое благополучие определяется как состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности. К факторам среды обитания наряду с химическими, физическими, биологическими относятся также социальные факторы и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений.

5.2. Действия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия включают, в частности, определение причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания с помощью методов и критериев оценки риска, связанного с воздействием факторов среды обитания на здоровье населения.

5.3. Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения, осуществляется в соответствии со следующими этапами: идентификация опасности (включающая идентификацию факторов риска и выбор приоритетных для исследования факторов), оценка зависимости "фактор-эффект", характеристика риска (см. рис. 1).

6. Идентификация опасности

6.1. Этап идентификации опасности предусматривает выявление, сбор и анализ исходной информации о факторах риска, связанных с образом жизни индивидов/группы на исследуемой территории. Основной задачей этапа идентификации опасности является выбор приоритетных, индикаторных факторов риска, изучение которых позволяет с достаточной надежностью охарактеризовать уровни риска нарушений состояния здоровья населения.

6.2. Идентификация опасности включает два компонента - идентификация факторов риска и выбор приоритетных для исследования факторов, связанных с образом жизни индивидов.

6.3. Идентификация факторов риска осуществляется для ответа на следующие вопросы: а) где сосредоточены основные факторы риска; б) какие из факторов риска наиболее опасны для индивида (с учетом его социально-демографических характеристик, состояния здоровья и т.п.); в) какие из факторов риска являются наиболее управляемыми.

6.4. Основой выявления факторов риска являются особенности и специфика повседневной жизнедеятельности индивида/группы. Так как невозможно получить полную и достоверную информацию о факторах риска, связанных со всеми аспектами жизнедеятельности индивида/группы, целесообразно осуществить сбор информации в соответствии со структурой факторов риска, связанных с образом жизни человека, приведенных в табл. 1.

Таблица 1

Перечень факторов риска здоровью, связанных с образом жизни человека [58]

Группа факторов	Факторы
Безответственное гигиеническое поведение	Нарушение режима сна и бодрствования Нарушение режима труда и отдыха Несоблюдение правил личной гигиены Несоблюдение правил бытовой гигиены Небезопасное сексуальное поведение
Нарушения двигательной активности	Недостаточная двигательная активность Неадекватная двигательная активность
Неправильное питание	Несбалансированное питание Энергетически неадекватное питание Нарушение режима питания Пренебрежение требованиями безопасности в отношении продуктов питания
Аддиктивное и вынужденное поведение	Активное курение (сигарет, трубки, кальяна) Пассивное курение Злоупотребление алкоголем Употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ
Безответственное медицинское поведение	Несвоевременное обращение к врачу Недолечивание Самолечение

6.5. Предложенный перечень факторов риска может быть расширен за счет включения факторов, связанных с определенными сферами жизнедеятельности индивидов - бытовой, досуговой, трудовой и т.п. В число факторов могут быть включены: неблагоприятный психоэмоциональный климат в семье, неполная семья, низкий уровень социальной интеграции и пр. Критериями включения факторов в процедуру идентификации опасности являются: а) значимость фактора для возникновения конкретных ответов со стороны здоровья (например, конкретных патологий); б) неясность природы изменения здоровья.

6.6. Основной метод идентификации факторов образа жизни - проведение социологического исследования. Реализация исследования предполагает применение опросных методов - формализованного интервью или анкетирования.

6.6.1. Собственно опрос предваряется операционализацией понятий - процедурой установления связи концептуального аппарата исследования с его методическим инструментарием. Операционализация объединяет в единое целое проблемы формирования понятий, техники измерения и поиска индикаторов. По сути, операционализация понятий - это перевод содержания общих понятий в единичные, эмпирически фиксируемые индикаторы.

6.6.1.1. Регистрация индикаторов может происходить на основе разных методов, техник и процедур, но при обязательном соблюдении общего правила - вычленения категорий анализа, единиц анализа и единиц счета. Категории анализа - эмпирические понятия, установленные в итоге операционализации теоретической категории и выражающие смысловые признаки объекта, поддающиеся социологическому измерению. Единицы анализа - элементы (части, структуры, подсистемы) изучаемого объекта, которые будут измеряться. Единицы счета - количественное выражение единиц анализа (численность людей, их определенных поступков, высказываний, мнений и т.п.), позволяющее фиксировать частоту проявления изучаемого признака объекта [см. 26].

6.6.2. Проведение формализованного интервью, равно как анкетирования, предполагает использование опросного листа - формы, содержащей вопросы, маркирующие те или иные факторы риска здоровью, связанные с образом жизни респондента.

6.6.2.1. Опросный лист обычно состоит из трех частей: введения, демографического блока и основной части. Главная задача введения - убедить респондента принять участие в опросе. Оно должно содержать цель проводимого опроса и должно показать, какую пользу получит респондент, приняв участие в опросе. Кроме того, из введения должно быть понятно, кто проводит данный опрос и сколько потребуется времени для ответа на поставленные вопросы. Если опрос проводится по почте, введение может быть написано в виде сопроводительного письма. В демографическом блоке приводится информация, касающаяся респондентов: возраст, пол, принадлежность к определенному социальному слою, род занятий, семейное положение, имя и адрес (в случае неанонимного опроса). Кроме того, необходимо идентифицировать сам вопросник, то есть дать ему название, указать дату, время и место проведения опроса, фамилию интервьюера (в случае формализованного интервью). Не рекомендуется демографический блок вопросов размещать вначале. Сведения о демографических данных опрашиваемого полезно относить в заключение анкетного листа.

6.6.2.2. При разработке основной части вопросника следует обратить внимание на: тип вопросов (формат ответов), содержание вопросов и их число, последовательность представления вопросов в анкете, наличие контрольных вопросов. Надежность данных существенно зависит не только от содержания планируемой информации, но и от конструкции самого вопроса, целесообразность которой диктуется конкретной задачей и условиями опроса [см. 30].

6.7. Итогом проведения социологического опроса являются данные об уровнях факторов риска, связанных с образом жизни, характерных для конкретного индивида, а также о распространенности данных факторов в изучаемой совокупности. В случае массового или группового опроса для каждого респондента формируется индивидуальный профиль факторов риска.

6.8. Максимально полный перечень факторов риска, связанных с образом жизни, необходимо проанализировать с целью выявления факторов, представляющих повышенную опасность.

6.8.1. Ведущим критерием для отбора приоритетных для исследования факторов являются их критические (критериальные) значения, представленные в табл. 2.

Таблица 2

Критерии отбора факторов, представляющих повышенную опасность

Группа факторов	Фактор	Компоненты фактора риска	Критерий включения в дальнейшую оценку риска
1	2	3	4
Неправильное питание	Нарушение режима питания	Несоблюдение частоты приема пищи в течение дня	Прием пищи 1-2 раза в сутки [20]
		Перенесение основной доли пищевого рациона на вечерние часы	Доля потребленных калорий после 18.00 - более 50% дневного рациона
	Несбалансированное питание	Нарушение соотношения белков, жиров и углеводов в суточном рационе	Нарушение следующего соотношения белков, жиров и углеводов - 1:1,2:4,6 соответственно [28]
	Энергетическая неадекватность питания	Превышение нормы калорийности в течение дня	Потребление более 2 850 ккал в сутки*(1), *(2)
	Пренебрежение требованиями безопасности в отношении продуктов питания	Употребление в пищу немытых овощей и фруктов	Наличие данного типа поведения
		Невнимание к сроку годности продуктов питания	Наличие данного типа поведения
Аддиктивное и вынужденное поведение	Активное курение	Курение сигарет	0,1 мг никотина/сутки*(3)
		Курение трубки
	Систематическое пассивное курение	Нахождение в помещениях, в которых курят, в дневное время	Концентрация никотина в помещении 0,5 мг/м*(3), *(4)
		Сон в помещении, в котором курят
	Злоупотребление алкоголем	Регулярное употребление алкогольных налитков	30 г этилового спирта (взрослые, 18 лет и старше)/день 15 г этилового спирта (подростки, менее 18 лет)/день*(5)
	Употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ	Употребление наркотиков без медицинских показаний	Наличие данного типа поведения
		Употребление ненаркотических ПАВ
Нарушение двигательной активности	Недостаточная двигательная активность	Недостаточная физическая активность	Физическая активность средней интенсивности менее 30 мин/день, 5 дней в неделю (взрослые, 18 лет и старше); менее 60 мин/день (подростки и дети, младше 18 лет)*(6)
	Неадекватная двигательная активность	Занятие экстремальными видами спорта	Наличие данного типа поведения
		Несоответствие физических нагрузок состоянию здоровья	Рассчитывается отдельно для каждой группы
Безответственное медицинское поведение	Несвоевременное обращение к врачу	Обращение к врачу только в случае серьезных симптомов	Наличие данного типа поведения
		Пренебрежение профилактическими осмотрами	Прохождение профилактических осмотров реже 1 раза в полгода
	Недолечивание	Прерывание назначенного врачом курса лечения	Наличие данного типа поведения
	Самолечение	Прием фармацевтических препаратов без назначения врача	Наличие данного типа поведения
		Обращение к "народным" методам лечения	Наличие данного типа поведения
		Обращение за рекомендацией о фармацевтических препаратах и методах лечения к кому-то, кроме врача	Наличие данного типа поведения
	Отсутствие самоконтроля основных показателей здоровья	Отсутствие замеров основных маркеров здоровья	Измерение АД, сахара и холестерина в крови, веса, объема талии и бедер, маммография у женщин реже 1 раза в полгода
Безответственное гигиеническое поведение	Нарушение режима сна и бодрствования	Недосыпание	Количество часов ночного сна менее 7 ч
	Нарушение режима труда и отдыха	Отсутствие перерывов на отдых в течение рабочего дня	Рассчитывается отдельно для различных групп работников*(7)
		Отсутствие выходных дней
		Отсутствие отпуска	Отсутствие отпускного периода требуемой длительности 1 раз в год*(8)
	Несоблюдение правил бытовой гигиены	Несоблюдение гигиены жилого помещения	Жилье проветривается менее 1 раза в день
			Влажная уборка жилого помещения проводится менее 1 раза в неделю
	Несоблюдение правил личной гигиены	Несоблюдение гигиены полости рта	Уход за полостью рта производится реже 2 раз в день
		Несоблюдение гигиены рук	Правила мытья рук не соблюдаются
		Несоблюдение гигиены тела	Уход за телом производится не каждый день
	Небезопасное сексуальное поведение	Неиспользование презерватива при наличии случайных половых контактов	Наличие данного типа поведения
		Неиспользование контрацептивов в случае непланирования беременности	Наличие данного типа поведения
*(1) Приведено среднее критическое значение для всех социально-демографических групп. Критические значения корректируются в зависимости от а) пола, б) возраста, в) интенсивности физической нагрузки индивида в соответствии с нормами, приведенными в прилож. (табл. A) (MP 2.3.1.2432-08). *(2) Недостаточность питания не рассматривается в силу отсутствия достаточности данных для определения критического значения фактора. *(3) Соответствует выкуриванию 1 сигареты с минимальным содержанием никотина в день. *(4) Расчет концентрации никотина в помещении (, ) при условии, что весь никотин остается в воздухе и не адсорбируется стенами и другими материалами в помещении, осуществляется по формуле , где р - количество курящих, %; n - число сигарет, выкуриваемых в час; g - среднее содержание никотина в сигарете - 1-2,5 мг/сигарета; А - площадь, приходящаяся на одного человека; - расход воздуха, . *(5) Критические значения приводятся на основании Международных рекомендуемых норм в отношении потребления алкоголя (Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans and Sensible Drinking. 5th Edition, 2000; AHA Dietary Guidelines; Spanish Institute for the Investigation of Beverage Alcohol, Alcohol Liquor Advisory Council - ALAC). *(6) Критические значения приводятся на основании Global recommendations on physical activity for health. WHO, 2010. *(7) Критические значения определяются в соответствии с нормами, закрепленными в Трудовом Кодексе РФ. *(8) Длительность отпускного периода определяется в зависимости от категории работника в соответствии с Трудовым кодексом РФ

6.8.2. На этапе идентификации опасности для каждого из факторов должны быть установлены наиболее важные вредные эффекты (критические органы/системы); оценена весомость имеющихся доказательств; проведен критический анализ сделанных предположений и допущений.

6.8.2.1. При определении критических органов/систем целесообразно ориентироваться на результаты проведенных ранее социально-эпидемиологических исследований (табл. 3).

6.8.2.2. При реализации процедуры количественной оценки риска следует учитывать конкретные негативные эффекты, которые могут формироваться под воздействием факторов, связанных с образом жизни. В прочих случаях следует оперировать категорией "критические органы/системы".

6.8.2.3. Количественная оценка риска осуществляется для следующих факторов риска, связанных с образом жизни: курение (в т.ч. пассивное), злоупотребление алкоголем, нарушения питания, нарушения двигательной активности. Примеры негативных эффектов, в отношении которых, по мнению экспертов ВОЗ, накоплено достаточно данных, доказывающих их обусловленность воздействием факторов образа жизни, представлены в прилож. 1 (табл. 1.1-1.4).

Таблица 3

Критические органы/системы при воздействии факторов риска, связанных с образом жизни

Факторы	Критические органы и системы
1	2
Нарушение режима сна и бодрствования/труда и отдыха	Центральная нервная система Иммунная система
Несоблюдение правил личной гигиены	Мочеполовая система Пищеварительная система Кожные покровы Органы зрения
Несоблюдение правил бытовой гигиены	Дыхательная система Кожные покровы Органы зрения
Небезопасное сексуальное поведение	Мочевыделительная система Репродуктивная система
Недостаточная/неадекватная двигательная активность	Костно-мышечная система Сердечно-сосудистая система Эндокринная система
Нарушения режима и рациона питания	Сердечно-сосудистая система Пищеварительная система Эндокринная система Иммунная система
Пренебрежение требованиями безопасности в отношении продуктов питания	Пищеварительная система
Активное курение	Центральная нервная система Сердечно-сосудистая система Дыхательная система Мочеполовая система Пищеварительная система Эндокринная система Иммунная система
Систематическое пассивное курение	Центральная нервная система Сердечно-сосудистая система Дыхательная система Мочеполовая система Пищеварительная система Эндокринная система Иммунная система
Злоупотребление алкоголем	Центральная нервная система Сердечно-сосудистая система Мочеполовая система Пищеварительная система Эндокринная система Иммунная система
Употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ	Центральная нервная система Сердечно-сосудистая система Мочеполовая система Пищеварительная система Эндокринная система Иммунная система
Безответственное медицинское поведение	Все органы и системы

7. Оценка зависимости "фактор-эффект"

7.1. Оценка зависимости "фактор-эффект" - это процесс количественной характеристики информации об уровне действия (выраженности) факторов риска, связанных с образом жизни, и установления связи между воздействующим фактором и вероятностью возникновения вредного эффекта.

7.2. Анализ зависимости "фактор-эффект" предусматривает установление причинной обусловленности развития вредного эффекта при действии конкретного фактора, выявление наименьшего уровня, вызывающего развитие наблюдаемого эффекта, и определение интенсивности возрастания эффекта при увеличении интенсивности действия фактора.

7.3. Количественный анализ зависимости "фактор-эффект" для факторов группы А (имеющей приоритетное значение), к которой относятся курение (в т.ч. пассивное), злоупотребление алкоголем, нарушения питания и недостаточная двигательная активность, осуществляется с использованием математических моделей.

7.3.1. Для оценки зависимости "фактор-эффект" в отношении влияния активного курения на здоровье человека используется показатель суточного поступления никотина в организм ():

, где (1)

- количество сигарет (сигар), потребленных в i-й день (шт.);

- среднее содержание никотина в сигарете (сигаре) (мг);

n - количество дней, взятых для анализа*.

7.3.2. Для оценки зависимости "фактор-эффект" в отношении влияния пассивного курения на здоровье человека используется показатель суточной концентрации никотина в помещении (), ().

7.3.3. Для оценки зависимости "фактор-эффект" в отношении влияния злоупотребления алкоголем на здоровье человека используется показатель суточного поступления чистого алкоголя в организм ():

, где (2)

- количество алкогольного напитка типа b, потребленного в i-й день (г);

- коэффициент перевода в "чистый алкоголь" алкогольного напитка типа b;

n - количество дней, взятых для анализа.

7.3.4. Для оценки зависимости "фактор-эффект" в отношении влияния неправильного питания на здоровье человека следует рассчитать интегральный индекс нарушений питания ().

7.3.4.1. Исходными данными для расчета индекса являются: а) частота приема пищи в течение дня (N) (нормальный диапазон изменения значений от 1 до 5), б) доля потребленных калорий после 18.00 (A) (нормальный диапазон изменения значений от 0 до 100%).

7.3.4.2. Для расчета индекса осуществляется перевод полученных значений в порядковую шкалу и расчет показателей (значение "3" соответствует крайне редкому потреблению пищи (1 раз в день), значение "2" - редкому потреблению пищи (2 раза), значение, "1" - нормальному потреблению пищи (включает значения 3 и более) и (значение "3" - потреблено свыше 70% дневного рациона после 18.00, "2" - потреблено от 50 до 70% дневного рациона после 18.00, "1" - потреблено менее 50% дневного рациона после 18.00).

7.3.4.3. Интегральный индекс нарушений питания рассчитывается по формуле:

(3)

(составные показатели считаем равнозначными, значение интегрального показателя варьируется от 1 до 3). Критическое значение l равно 1,5.

7.3.5. Для оценки зависимости "фактор-эффект" в отношении влияния недостаточной двигательной активности на здоровье человека используется показатель продолжительности недельной физической активности средней интенсивности () (мин).

7.4. Зависимости "фактор-эффект", полученные на основе эволюционных детерминированных моделей, описывают связь факторов образа жизни как с отдельными, так и агрегированными ответами, учитывая при этом процессы естественного старения организма (табл. 4).

7.4.1. В математических моделях приняты следующие обозначения: - вероятность заболевания на начальный (заданный) момент времени t, в расчете на 100 тыс. человек; С - временной эмпирический коэффициент, принимаемый в соответствии с табл. 5.

7.4.2. Уравнения позволяют рассчитывать риск на любой заданный момент времени t.

Таблица 4

Зависимости "фактор-эффект", рассчитанные для факторов риска, связанных с образом жизни

Эффект	N п/п	Зависимость
1	2	3
Активное курение
Рак легкого (на 100 тыс.)	4.1
Рак полости рта (на 100 тыс.)	4.2
Рак мочевого пузыря (на 100 тыс.)	4.3
Рак поджелудочной железы (на 100 тыс.)	4.4
Рак желудка (на 100 тыс.)	4.5
Рак пищевода (на 100 тыс.)	4.6
Рак шейки матки (на 100 тыс.)	4.7
Ишемическая болезнь сердца (на 1 тыс.)	4.8
Аневризма аорты* (на 1 тыс.)	4.9
Хронический бронхит и эмфизема (на 1 тыс.)	4.10
Болезнь сосудов мозга (на 1 тыс.)	4.11
Пневмония (на 1 тыс.)	4.12
Пассивное курение
Смерть новорождённого от СВДС при одноплодной беременности (на 1 тыс. младенцев до года)	4.13
Бронхит (на 1 тыс.)	4.14
Пневмония (на 1 тыс.)	4.15
Лейкемия (на 100 тыс.)	4.16
Болезни среднего уха (на 1 тыс.)	4.17
Рак легкого у некурящих женщин (на 100 тыс.)	4.18
Злоупотребление алкоголем
Цирроз печени (на 1 тыс.)	4.19
Хронический панкреатит (на 1 тыс.)	4.20
Рак молочной железы (на 100 тыс.)	4.21
Рак предстательной железы (на 100 тыс.)	4.22
Ишемическая болезнь сердца (на 1 тыс.)	4.23
Ишемический инсульт (на 1 тыс.)	4.24
Геморрагический инсульт (на 1 тыс.)	4.25
Сахарный диабет (на 1 тыс.)	4.26
Самоубийство (на 100 тыс.)	4.27
Нарушение питания
Рак желудка (на 100 тыс.)	4.28
Ишемическая болезнь сердца (на 1 тыс.)	4.29

______________________________

* Для расчета риска заболевания в первый год жизни значение риска принимаем равное .

Таблица 5

Значение коэффициента С для расчета риска за период t

Период, t	Час	День	Неделя	Месяц	Год
С	0,000114	0,00274	0,019231	0,083333	1

7.5. В табл. 6 приведены обобщенные результаты по оценке воздействия факторов, связанных с образом жизни человека, на показатели состояния здоровья населения, которые могут быть использованы в локальных исследованиях.

Таблица 6

Результаты исследования зависимостей "фактор-эффект", установленные в эпидемиологических исследованиях

Эффект	Результаты	Источник данных
Активное курение
Рак легкого	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 10-30; (%) = 80-90; (%) = 30-80; CR = 16% (в течение жизни до 75 лет; рассчитано для продолжающих курить) N* = 60: CR = 10%; N = 50: CR = 6%; N = 40: CR = 3%; N = 30: CR = 2%	Doll R., Peto R. (1978)
Рак полости рта	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 3-5 Курящие свыше 20 сигарет/день и пьющие свыше 40 г чистого алкоголя/день: RR = 15,5 (пьющие свыше 40 г чистого алкоголя/день IR = 2,3)	МАИР (1989)
Рак мочевого пузыря	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 4,2 Курившие ранее в сравнении с никогда не курившими RR = 3,5; (%) = 50; (%) = 30	Некрасова Л.И., Заридзе Д.Г. (1998)
Рак поджелудочной железы	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 2-3; (%) = 20-40; (%) = 10-20	МАИР
Рак желудка	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 1,5-3,7; (%) = 11-28; (%) = 4-14	МАИР
Рак пищевода	Курящие крепкие сигареты в сравнении с никогда не курившими: RR = 6,1 Курящие легкие сигареты в сравнении с никогда не курившими: 3,7	МАИР, Сахарова Г.М. (2008)
Рак шейки матки	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 3-4	МАИР
Ишемическая болезнь сердца	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 1,6-2,0; AR (%) = 25	МАИР
Аневризма аорты	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 4,1-8,2	МАИР
Хронический бронхит и эмфизема	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 12,7-17,6; AR (%) = 4,5	МАИР
Болезнь сосудов мозга	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 1,5-2,2; AR (%) = 10,6	МАИР
Пневмония	Курящие в сравнении с никогда не курившими: RR = 1,9; AR (%) = 9,4	МАИР
Пассивное курение
Смерть новорождённого от СВДС при одноплодной беременности	Женщины, курившие во время беременности: RR = 5,6 Курение в жилом помещении: RR = 3,5 (при 11-20 сигаретах в день k = 3,6; при курении свыше 20 сигарет в день - k = 22,7) Курение в присутствии ребенка: RR = 5	МАИР
Бронхит	Дети в возрасте до 6 лет: RR = 2	МАИР
Пневмония	Дети в возрасте до 12 лет: RR = 1,8	МАИР
Лейкемия	Дети в возрасте до 7 лет: RR = 1,41-2,28	WHO (1999)
Болезни среднего уха	Дети в возрасте до 12 лет: RR = 1,2-1,4	Kraemer M.J. (1983)
Рак легкого у некурящих женщин	Систематическое пассивное курение: RR = 1,3-1,7	МАИР
Злоупотребление алкоголем**
Цирроз печени	Ежедневное потребление - 50 г/день: RR = 7 Ежедневное потребление - 100 г/день: RR = 27	G. Corrao et al. (2004)
Фиброз	Ежедневное потребление - 50 г/день: RR = 2,36	Маевская M.B. (2006)
Хронический панкреатит	Ежедневное потребление свыше 20 г/день: RR = 1,4 Ежедневное потребление - 50 г/день: RR = 2 Ежедневное потребление - 100 г/день: RR = 4	Durbec JP, Sarles H. (1978) G. Corrao et al. (2004)
Рак молочной железы	Ежедневное потребление - 40 г/день: RR = 1,4	МАИР
Рак предстательной железы	Ежедневное потребление - 100 г/день: RR = 1,9	R. Hayes (1989)
Ишемическая болезнь сердца	Женщины, ежедневное потребление - свыше 40 г/день: RR = 4,1	Карпов P.С., Мордовин В.Ф. (2002)
Ишемический инсульт	Ежедневное потребление - 100 г/день: RR = 1,2	Баззано Л. (2008)
Геморрагический инсульт	Ежедневное потребление - 50 г/день: RR = 1,5 Ежедневное потребление - 100 г/день: RR = 2,18	G. Corrao et al.
Сахарный диабет	Женщины, ежедневное потребление - свыше 20 г/день: RR = 1,5	S. Carlsson (2003)
Попадание в ДТП с последующими травмами при управлении ТС	При содержании алкоголя в крови 0,08 (г/дл): RR = 3,2 При содержании алкоголя в крови 0,12 (г/дл): RR = 7,1 При содержании алкоголя в крови 0,21 (г/дл): RR = 30,4	McLean J., Kloeden С. (2002)
Самоубийство	Злоупотребляющие алкоголем: RR = 5 Страдающие алкогольной зависимостью: RR = 10	Смирнова E.Ю. (2008)
Травмы, насилие	Находящиеся в состоянии алкогольного опьянения: RR = 5,9	Разводовский Ю.E. (2005)
Нарушения питания
Рак желудка	Нарушения, связанные с рационом питания: RR = 2,5	Заридзе Д.Г. (2000)
Ишемическая болезнь сердца	Нарушения, связанные с рационом питания; Женщины: RR = 1,29	Bernstein А.М. (2010)
Диабет II типа	Нарушения, связанные с режимом и рационом питания: Незначительные нарушения - RR = 2,9 Значительные нарушения - RR = 42,1	NHANES (2005-2006)
Атеросклероз	Нарушения, связанные с режимом и рационом питания: RR = 2 Курение свыше 20 сигарет/день + нарушения рациона питания: IR = 9	Blankenhorn D.Н. (1987)
Преждевременные роды	Нарушения, связанные с рационом питания: RR = 1,24	Сидельникова В.М. (2006)
Недостаточная двигательная активность
Ишемическая болезнь сердца	Физическая активность средней интенсивности (мин/нед.) 180-120: RR = 1,5 110-90: RR = 1,9 80-60: RR = 2,1 50 и менее: RR = 2,4 Физическая активность средней интенсивности менее 100 мин/нед. у мужчин: RR = 1,4-1,6	К.Е. Пауэлл (1987)
Инсульт	Физическая активность средней интенсивности менее 150 мин/нед.: RR = 1,25-1,64	Лии Ч.Д. и др. (2004)
Диабет II типа	Физически неактивные женщины с ожирением (<2,1 МЕТ*** ч/нед.): RR = 16,75 Физически неактивные женщины с нормальным ИМТ (2,08 МЕТ ч/нед.): RR = 10,74	J. Rana (2007)
Венозная недостаточность	Физическая активность средней интенсивности менее 150 мин/нед.: RR = 2,3	Богачев В.Ю. (2004)
Остеопороз	Физическая активность средней интенсивности менее 200 мин/нед.: RR = 1,3	Оганов В.С. (1998)

______________________________

* N - возраст отказа от курения.

** Учитываются также медико-социальные эффекты, связанные с действием фактора.

*** Метаболический эквивалент.

7.6. Для факторов группы Б (подгруппы "безответственное медицинское поведение" и "безответственное гигиеническое поведение", а также фактор "употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ") оценка риска осуществляется с использованием матриц оценки риска.

7.6.1. Матрицы оценки риска включают список компонентов факторов риска, качественную оценку каждого из компонентов (определяется в ходе формализированного опроса), а также количественную оценку каждого из компонентов в баллах.

7.6.2. Для каждого компонента i-го фактора риска рассчитывается частный индекс риска развития заболеваний определенной системы ():

, где (4)

n - количество баллов, соответствующих определенной выраженности компонента;

- количество баллов, соответствующее максимальной выраженности.

7.6.3. Для каждого фактора рассчитывается комплексный индекс риска развития заболеваний определенной системы (I):

, где (5)

- частный индекс риска развития заболеваний;

m - количество компонентов фактора риска. Значения комплексного индекса варьируются от 0 до 1.

7.6.4. Матрицы оценки риска приведены в прилож. 2 (табл. 2.1-2.7).

8. Характеристика риска

8.1. Характеристика риска интегрирует данные, полученные на всех предшествующих этапах исследования, и имеет целью количественную и качественную оценку риска, выявление и анализ сравнительной значимости существующих проблем для здоровья населения, и является связующим звеном между оценкой риска для здоровья и управлением риском.

8.2. Расчет величин риска для здоровья в связи с факторами образа жизни выполняется с применением количественных методов с применением уравнений табл. 4 либо оценкой полуколичественных показателей и комплексных индексов риска по формулам 3, 4.

8.3. Количественная оценка риска для здоровья, связанного с факторами "курение", "злоупотребление алкоголем", "нарушения питания" и "недостаточная двигательная активность" представляет собой расчет вероятностей появления заболеваний различных органов и систем у индивидуума в конкретном возрасте как следствие действия факторов образа жизни определенной интенсивности в течение определенного времени (экспозиция фактора) и включает в себя:

- обобщение результатов оценки зависимостей "фактор-эффект";

- расчет значений индивидуального риска в отношении отдельных нарушений здоровья решением уравнений, приведенных в табл. 4;

- расчет популяционного риска для исследуемого населения;

- расчет сокращения прогнозируемой продолжительности жизни;

- выявление и анализ неопределенностей оценки риска;

- обобщение результатов оценки риска и представление полученных данных лицам, участвующим в управлении рисками.

8.4. При расчете значений индивидуального риска в отношении отдельных нарушений здоровья ( R) решением моделей, приведенных в табл. 4, через ввод в соответствующее уравнение фактического или прогнозируемого значения фактора () получаем вероятность возникновения i-го заболевания в j-том возрасте ().

Учитывая фактор тяжести заболевания (нарушения здоровья) рассчитываем индивидуальный риск:

(6)

8.5. Тяжесть заболеваний в общем виде оценивается как отношение распространенности заболеваний к смертности по причине данного заболевания. Все заболевания делятся на 3 группы: легкие, тяжелые, средние. Значения коэффициентов, характеризующих тяжесть заболеваний, представлены в табл. 7.

Таблица 7

Значения коэффициентов, характеризующих тяжесть заболеваний и смерти

Эффект
Легкие заболевания
Заболевания средней тяжести
Тяжелые заболевания
Смерть	1,0

При наличии информации могут быть установлены коэффициенты тяжести для каждой конкретной нозологии, при отсутствии информации принимается коэффициент тяжести, средний для группы.

Примеры коэффициентов тяжести для отдельных видов заболеваний приведены в прилож. 3.

8.6. Характеристика индивидуального риска возникновения нарушения здоровья может быть выполнена в учетом следующих критериев:

- индивидуальный риск в течение всей жизни, равный или меньший , что соответствует одному дополнительному случаю серьезного заболевания или смерти на 1 млн экспонированных лиц, воспринимается людьми, как пренебрежимо малый, не отличающийся от обычных, повседневных рисков (уровень De minimis). Подобный риск не требует дополнительных мероприятий по его снижению, уровень риска подлежит периодическому контролю;

- индивидуальный риск в течение всей жизни более , но менее соответствует предельно допустимому риску, т.е. верхней границе приемлемого риска. На этом уровне установлено большинство зарубежных и рекомендуемых международными организациями гигиенических нормативов для населения в целом. Данный уровень подлежит постоянному контролю. В некоторых случаях при таких уровнях риска могут проводиться дополнительные мероприятия по их снижению;

- индивидуальный риск в течение всей жизни более , но менее приемлем для профессиональных групп и неприемлем для населения в целом. Появление такого риска требует разработки и проведения плановых оздоровительных мероприятий. Планирование мероприятий по снижению рисков в этом случае должно основываться на результатах более углубленной оценки различных аспектов существующих проблем и установлении степени их приоритетности по отношению к другим гигиеническим, экологическим, социальным и экономическим проблемам на данной территории;

- индивидуальный риск в течение всей жизни, равный или более неприемлем ни для населения, ни для профессиональных групп. Данный диапазон обозначается как De manifestis Risk и при его достижении необходимо давать рекомендации для лиц, принимающих решения о проведении экстренных оздоровительных мероприятий по снижению риска.

Величина целевого индивидуального риска для условий населенных мест в России составляет от до .

Пример расчета и характеристики индивидуального риска приведен в прилож. 4.

8.7. Популяционный риск здоровью населения рассчитывается с учетом численности исследуемого населения:

, где (7)

- риск заболевания i-го заболевания в n-ном возрастном периоде

- численность исследуемого населения n-ного возраста.

8.8. С использованием приведенных в табл. 4 соотношений существует возможность проведения оценок агрегированных, кумулятивных и интегральных рисков, связанных с экспозицией факторов образа жизни.

Агрегированный дополнительный риск, связанный с появлением указанных заболеваний, определяется по соотношению:

, где (8)

- коэффициент, характеризующий тяжесть j-го заболевания и определяемый из сравнения показателей заболеваемости и смертности;

- прирост вероятности j-го заболевания, определяемый по соотношениям, представленным в табл. 4 для экспозиции i-го фактора образа жизни.

(9)

Кумулятивный дополнительный риск нарушений критических органов и систем, связанный с действием отдельных факторов образа жизни, определяется по соотношению:

, где (10)

J - индекс критического органа или системы, обозначение означает принадлежность j-го заболевания к нарушениям J-го органа или системы.

Интегральный дополнительный риск нарушений здоровья, связанный с экспозицией факторов образа жизни определяется по соотношению:

(11)

Примеры расчетов рисков разного вида приведены в прилож. 4.

8.9. Для оценки дополнительного риска (агрегированного, кумулятивного и интегрального), связанного с воздействием факторов образа жизни, применяется методика шкалирования величины приведенного относительного риска, определяемого по соотношению:

(12)

Оценку дополнительного риска, связанного с воздействием факторов образа жизни, с использованием показателя рекомендуется проводить по следующей шкале:

- величина , составляющая менее 0,001, может быть квалифицирована как низкий риск, практически не влияющий на состояние здоровья. Рекомендуются меры по незначительной корректировке образа жизни, выбор более рациональной стратегии самосохранительного поведения;

- величина , находящаяся в диапазоне 0,001-0,35, квалифицируется как средний (умеренный) риск. Рекомендуются меры по значимой локальной корректировке образа жизни - пересмотре поведения в отношении здоровья в некоторых сферах жизнедеятельности;

- величина , находящаяся в диапазоне 0,35-0,6, квалифицируется как высокий риск. Рекомендуются меры по принципиальному изменению образа и стиля жизни, затрагивающие, в частности, комплексное изменение режима и рациона питания, полный отказ от вредных привычек и т.п.;

- величина , принимающая значения выше 0,6, квалифицируется как экстремальный риск. Рекомендуются меры по экстренному изменению образа и стиля жизни, требующие активного внешнего вмешательства.

8.10. Результатом применения соотношений, представленных в табл. 4, реализующих модели зависимостей "фактор-эффект", является оценка вероятностей появления заболеваний различных органов и систем у индивидуума и в популяции в результате действия экспозиции факторов образа жизни. Указанные виды заболеваний соответствуют критическим системам: сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной.

8.11. В результате действия факторов образа жизни на критические органы и системы время наступления событий, связанных с заболеваниями, сокращается, что в свою очередь приводит к сокращению продолжительности жизни. Оценка сокращения продолжительности жизни, связанного с факторами образа жизни, определяется по соотношению:

, где (13)

- изменение прогнозируемой продолжительности жизни;

- изменение времени (более раннее) появления j-го заболевания;

- весовые коэффициенты расчета вкладов в изменение прогнозируемой продолжительности жизни.

8.12. Изменение времени появления заболеваний, вероятность которых оценивается по соотношениям, представленным в табл. 4, находится как разность времени появления заболеваний при действии фактора с временем появления заболеваний при отсутствии экспозиции фактора:

, где (14)

Весовые коэффициенты определяются исходя из соотношения реально наблюдаемых частот заболеваний и заболеваний критических систем. Коэффициенты для некоторых видов заболеваний приведены в прилож. 5.

8.13. Примеры оценки изменения прогнозируемой продолжительности под воздействием факторов образа жизни приведены в прилож. 6.

8.14. Для факторов групп "безответственное медицинское поведение" и "безответственное гигиеническое поведение", а также для фактора "употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ" оценка риска осуществляется с использованием матриц оценки риска.

8.14.1. Матрицы оценки риска включают список компонентов факторов риска, качественную оценку каждого из компонентов (определяется в ходе формализированного опроса), а также количественную оценку каждого из компонентов в баллах.

8.14.2. Для каждого компонента i-го фактора риска рассчитывается частный индекс риска развития заболеваний определенной системы ():

, где (15)

n - количество баллов, соответствующих определенной выраженности компонента;

- количество баллов, соответствующее максимальной выраженности.

8.14.3 Для каждого фактора рассчитывается комплексный индекс риска развития заболеваний определенной системы (I):

, где (16)

- частный индекс риска развития заболеваний;

m - количество компонентов фактора риска. Значения комплексного индекса варьируется от 0 до 1.

8.14.4. Матрицы оценки риска приведены в прилож. 2.

8.14.5. Характеристика риска в отношении факторов групп "безответственное гигиеническое поведение", "безответственное медицинское поведение" и "употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ" осуществляется в соответствии с табл. 8.

Таблица 8

Оценка уровня риска, связанного с воздействием факторов образа жизни

	Уровень риска
	Очень высокий	Высокий	Средний	Низкий
Значение комплексного индекса риска (I)	>0,7	0,5-0,7	0,2-0,4	<0,2
Мероприятия по снижению риска	Кардинальный пересмотр образа и стиля жизни	Изменение поведения во всех сферах жизнедеятельности	Корректировка поведения в некоторых сферах жизнедеятельности	Не требуются

8.15. Для оценки вклада факторов образа жизни в сокращение продолжительности жизни можно использовать данные, приведенные в прилож. 7.

9. Оценка неопределенностей

9.1. Описание и учет влияния на результаты оценки риска сопутствующих допущений и неопределенностей, возникающих на всех этапах исследования влияния факторов образа жизни на здоровье, является обязательной частью процедуры оценки риска.

9.2. Основными источниками неопределенностей на этапе идентификации опасности являются неполные и неточные сведения о потенциальном факторе опасности, количественные параметры экспозиции, недостаточная степень полноты, достоверности и репрезентативности данных о том или ином факторе образа жизни.

9.3. Источниками неопределенностей на этапе оценки экспозиции могут быть недостатки планирования исследования, неточности в определении того или иного параметра образа жизни, недостаточность данных о длительности воздействия конкретного фактора и т.п.

9.4. Степень достоверности окончательных результатов оценки риска зависит от вариабельностей, неопределенностей и допущений, связанных с оценкой и экстраполяцией данных эпидемиологических исследований и выбором моделей исследования.

9.5. Необходимо оценивать достоверность полученных результатов оценки риска здоровью, в т.ч. путем сравнения полученных результатов с доступными отечественными и зарубежными данными. Если результаты несопоставимы, следует модифицировать модель исследования или пересмотреть использованные в ходе анализа данные и методы.

10. Представление результатов оценки риска лицам, принимающим решения

10.1. Результаты оценки риска здоровью с заключением специалистов в области гигиены и здоровья населения предназначены для лиц, принимающих решения, и являются информационной основой для разработки (или решений об отсутствии необходимости такой разработки) планов мероприятий по снижению рисков и защите здоровья населения.

10.2. Заключительное обсуждение результатов является ключевым моментом характеристики риска и должно включать:

- доказательства того, что в процессе оценки риска действительно были идентифицированы эффекты, связанные с фактором образа жизни;

- описание вредных эффектов, которые могут возникнуть при воздействии факторов образа жизни;

- характеристику достоверности количественной информации об опасности вредных воздействий;

- характеристику главных факторов, снижающих обоснованность и достоверность результатов, включая все неопределенности оценки риска;

- сравнительный анализ полученных данных по оценке риска, имеющихся сведений о состоянии здоровья населения, а также результатов ранее проведенных исследований, характеризующих риски и состояние здоровья человека на сходных территориях.

10.3. Окончательное заключение о количественной и качественной характеристике риска является основным документом, предоставляемым лицам, осуществляющим разработку мероприятий по управлению риском.

Список использованной литературы

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. Киев: Здоровье. 1989.

2. Архиповский В.Л. Сердечно-сосудистая патология: распространенность, основные факторы риска//Экология человека. 2007. N 7. С. 20-25.

3. Богачев В.Ю. Диагноз: хроническая венозная недостаточность. Причины заболевания, возможности терапии, рекомендации специалиста. Consillium medicum. 2004. Том 04.

4. Бодрова О.В., Ларионова Н.П., Атеросклероз. М.: "Крон-Пресс", 2000. 408 с.

5. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.:ГЭОТАР, 2008.

6. Герасименко Н., Заридзе Д., Сахарова Г. Здоровье или табак. Цифры и факты. М., 2007.

7. Заридзе Д.Г. Роль питания в профилактике рака//Вестн. АМН СССР. 1984. N 5. С. 60-65.

8. Козлова Т.А. Связь гиподинамии и спонтанных венозных тромбозов//Клиническая медицина. 2007. Т. 85. N 1. С. 36-39.

9. Курение и здоровье: Материалы МАИР/Под ред. Д.Г. Заридзе, Р. Пето, пер. с англ. М.: Медицина, 1989. 383 с.

10. Левшин В.Ф., Дрожжачих В.Г., Федичкина Т.П. Исследование эпидемиологии табакокурения//Нижегород. мед. журнал. 1998, N 1.

11. Лии Ч.Д., Фолсом А.Р., Блэйр С.Н. Физическая активность и риск развития инсульта: метаанализ//"Stroke (Инсульт)" N 5, 2004.

12. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987.

13. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени//Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2003. N 6. С. 65-68.

14. Моисеев С.В. Поражения внутренних органов при алкогольной болезни//Врач. 2004. N 9.

15. Некоторые аспекты ишемических инсультов и перспективы их решения/Т.Ю. Кузнецова, А.В. Перепелов, В.А. Кузнецова //International Journal on Immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации). 2009. Т. 11. N 1. С. 74b-75.

16. Некрасова Л.И., Заридзе Д.Г. Курение и рак мочевого пузыря в Москве (Эпидемиологическое исследование)//Южно-Российский медицинский журнал. 1998. N 2.

17. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08. М., 2008.

18. Оганов В.С. Гипокинезия - фактор риска остеопороза//Медицинский научно-практический журнал "Остеопороз и остеопатии", 1998. N 1.

19. Оганов Р.Г., Ткаченко Г.Б. Актуальные проблемы предупреждения распространения курения табака//Материалы конференции "Ситуация, связанная с курением табака в России". М., 2001.

20. Покровский А.А. Беседы о питании, изд. 3-е. М.: Экономика, 1986.

21. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации: Первый Доклад экспертов, научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)//Клиническая фармакология и терапия 2000; 9 (3): 5-30.

22. Разводовский Ю.Е. Алкоголь и агрессивность: аспекты взаимосвязи//Медицинские новости. 2005. N 10. С. 10-14.

23. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок: рук. для врачей/В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 448 с.

24. Сиротинин И.Н. Эволюция резистентности и реактивности организма. М., 1981.

25. Смирнова Е.Ю. Алкоголь и самоубийства: проблема взаимосвязи//Вестник ИГЭУ. Вып. 1, 2008.

26. Толстова Ю.Н. Измерение в социологии. М.: ИНФРА-М, 1998. 224 с.

27. Тюрников В.М. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника: диагностика, клиника и лечение//РМЖ. 2008. N 26. С. 1739-1744.

28. Физиология человека/Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. Серия: Учебная литература для студентов медицинских вузов. М.: Медицина, 2007.

29. Шевелева И.Н. Роль физической культуры в формировании репродуктивного здоровья//Омский научный вестник, 2007. N 1 (51). С. 162-164.

30. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования. Описание, объяснение, понимание социальной реальности, 3-е изд., испр. М.: Омега-Л, 2007.

31. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Механизмы развития запоров и методы их лечения//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. N 3, 2003.

32. Alcohol Consumption and Risk of Stroke among Chinese Men/Bazzano L.; Gu D., Reynolds K.; Wu X.; Chen C.-Sh.; Duan X.; Chen J.; Wildman R.; Klag M.; Jiang H.//Annals of Neurology; August 2007.

33. Anderson P., Baumberg B. (2006) Alcohol in Europe: A Public Health Perspective. UK Institute of Alcohol Studies.

34. Bengmark S. Colonic food: pre- and probiotics. Am J Gastroenterol 2000; 95 (1).

35. Bernstein A. et al. Major Dietary Protein Sources and Risk of Coronary Heart Disease in Women//Circulation: Journal of the American Heart Association. August 2010.

36. Carlsson S., Hammar N. and Grill V. Alcohol consumption and type 2 diabetes Meta-analysis of epidemiological studies indicates a U-shaped relationship. Diabetologia. Volume 48, Number 6, 1051-1054, DOI: 10.1007/s00125-005-1768-5

37. Cohen В., Lee I. A Catalog of Risk. Health Physics, 36, June, 1979, 707-722.

38. Corrao G., Bagnardi V., Zambon A., et al (2004) A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Preventive Medicine, 38, 613-619.

39. Durbec JP, Sarles H. Multicenter survey of the etiology of pancreatic diseases. Relationship between the relative risk of developing chronic pancreatitis and alcohol, protein and lipid composition. Digestion 1978; 18: 337-350.

40. Doll R., Peto R. Cigarette smoking and bronchial carcinoma: dose and time relationships among regular smokers and lifelong non-smokers. J Epidem Comm Health 1978; 32: 303-13.

41. Elwood J.M., Pearson J.С.G., Skippen D.H. et al (1984) Alcohol, smoking, social and occupational factors in the aetiology of cancer of the oral cavity, pharynx and larynx. International Journal of Cancer, 34, 603-612.

42. Estimated Loss of Life Expectancy Due to Various Causes//Risk Communication, Risk Statistics, and Risk Comparisons: A Manual for Plant Managers by Vincent T. Covello, Peter M. Sandman, and Paul Slovic. Washington, DC: Chemical Manufacturers Association, 1988.

43. Gibson G.R. Dietary modulation of the human gut microflora using the prebiotics oligofructose and inulin. J Nutr 1999; 129 (7) Suppl: 1438S-41S.

44. Goldstein JL, Brown MS. Familial Hypercholesterolemia in the Metabolic Basis of inherited Disease. Ed. Stanbury JB., et al. 1983; 9: 672.

45. Hayes RB, Brown LM, Schoenberg JB, Greenberg RS, Silverman DT, Schwartz AG, et al. Alcohol use and prostate cancer risk in US blaks and whites. Am J Epidemiol 1996; 143: 692-7.

46. Harper C.G., Giles M. & Finlay-Jones, R. (1986) Clinical signs in the Wernicke-Korsakoff complex: a retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 49, 341-345.

47. International Consultation on Environmental Tobacco Smoke (ETS) and Child Health. WHO Tobacco Free Initiative, WHO/NCD/TFI/99.10.1999.

48. Keshavarzian A., Iber F.L., Dangleis M.D. et al (1986) Intestinal-transit and lactose intolerance in chronic alcoholics. American Journal of Clinical Nutrition, 44, 70-76.

49. Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Risk factors for persistent middle-ear effusions. Otitis media, catarrh, cigarette smoke exposure, and atopy. JAMA. 1983 Feb 25; 249 (8): 1022-1025.

50. McLean J., Kloeden C. Alcohol, travelling speed and the risk of crash involvement. In: Mayhew DR, Dussault C, eds. Proceedings of the 16th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, Montreal, 4-9 August 2002. Montreal, de l'assurance automobile du , 2002: 73-79 (http://www.saaq.gouv.qc.ca/t2002/actes/pdf/(07a).pdf)

51. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ, Kendrick JS. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annu Rev Public Health. 1987; 8: 253-287.

52. Rehm J., Taylor В., Patra J. Volume of alcohol consumption, patterns of drinking and burden of disease in the European region 2002. Addiction 2006; 101: 1086-95).

53. Rana JS, Li TY, Manson JE, Hu FB. Adiposity compared with physical inactivity and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care. 2007 Jan; 30 (1): 53-8.

54. Report of the national Cholesterol Education Programm. Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of High blood Cholesterol in Adults. Arch Intern Med 1988; 148 (1): 36.

55. Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods? Am J Clin Nutr 2000; 71 (6) Suppl: 1682-87.

56. Schmitz N, Kruse J, Kugler J. Disabilities, Quality of Life, and Mental Disorders Associated With Smoking and Nicotine Dependence. American Journal of Psychiatry, September 2003;

57. Schumann A, Hapke U, Meyer C, Rumpf HJ, John U. Prevalence, Characteristics, Associated Mental Disorders and Predictors of DSM-IV Nicotine Dependence. Eur Addict Res. 2004 Jan.

58. Social determinants of health: the solid facts. edition/edited by R. Wilkinson, M. Marmot. 2004.

59. Van Loo, J.A Cummings, J.A Delzenne, N.A Englyst et al. Functional food properties of non-digestible oligosaccharides: a consensus report from the ENDO project (DGXII AIRII-CT94-1095).

60. Waldschmidt, T.J., Cook, R.T. & Kovacs, E.J. (2006) Alcohol and inflammation and immune responses.

______________________________

* Рекомендуемый период для анализа в ретроспективных опросах - 7-14 дней.

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко