Приложение N 12
к Правилам
Заявление
о приеме передач
От гр.
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей)
________________________________________________________________________,
(точный адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
(какое имеет отношение к лицу, подвергнутому административному аресту)
Прошу принять передачу для_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Опись
предметов передачи
N п/п |
Наименование продуктов или вещей |
Вес, кг |
Количество |
Примечания |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Подпись заявителя __________________________
"___"_____________20____г.
Передачу разрешил _________________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника)
Передачу принял _________________________________
(подпись сотрудника,
принявшего передачу)
Передачу получил (а) _________________________________
(подпись лица,
получившего передачу)
"____"_____________20___г.