Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2014 г. N 2827/30-5/и "О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи"

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации положений приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок) сообщает следующее.

Разработанный в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) Порядок определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1 Порядка).

В соответствии с пунктом 2.20 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н (далее - Договор), страховая медицинская организация обязана ежемесячно, до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять территориальному фонду отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона. Ежемесячная форма отчетности "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет) утверждена приказом ФОМС от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности".

Согласно пункту 2.23. Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертизы), представленной к оплате в объемах, установленных Порядком, и представлять отчет о результатах контроля.

Таким образом, деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком, осуществляется ежемесячно.

При этом согласно пункту 35 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - план проверок), согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела VII Порядка).

Таким образом, при составлении плана проверок страховой медицинской организацией, согласованного в соответствии с пунктом 51 Порядка с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, должны быть регламентированы периодичность и сроки проведения плановых экспертиз в конкретных медицинских организациях.

При этом, результаты медико-экономической экспертизы, оформленные в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 19 Порядка).

При формировании планов проверок страховым медицинским организациям следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).

Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 18 Порядка в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом проверок может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, т.е. отбор страховых случаев осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (только за отчетный месяц), а по иным критериям (тематикам), целесообразность рассмотрения которых определяется страховой медицинской организацией.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона), являются учетными документами согласно пункту 56 Порядка. Формами актов, являющимися приложением к Порядку, предусмотрено, в том числе, наличие подписей со стропы руководителя (представителя) медицинской организации. Сроки рассмотрения и согласования акта регламентированы разделом VIII Порядка.

Невыполнение страховой медицинской организацией, включенной в установленном законодательством порядке в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, минимальных установленных Порядком объемов и/или объемов и сроков проведения экспертиз, в том числе, установленных планом проверок, является нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании.

В связи с вышеизложенным, территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляется ежемесячный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, проводимого повторно (пункт 38 Порядка).

Ежемесячное выполнение страховыми медицинскими организациями пункта 2.23 Договора, в том числе, объемных показателей экспертиз в соответствии с пунктами 17 и 30 Порядка контролируется территориальным фондом обязательного медицинского страхования по результатам реэкспертиз, организуемых согласно требованиям, предусмотренным разделом VI Порядка.

При этом учитывается общее количество страховых случаев, рассмотренных проверяемой страховой медицинской организацией за отчетный период.

Согласно пункту 5.3 Порядка по результатам контроля может быть организована проверка страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с приказом ФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 73).

При проведении территориальным фондом обязательного медицинского страхования проверки в рамках Приказа N 73 оценка результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется путем проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, организуемым в соответствии с нормами, установленными разделом VI Порядка (включая сроки уведомления и оформление результатов контроля).

Председатель

Н.Н. Стадченко