Приложение N 19. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 23 декабря 2016 г. N 14754 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 19
(с изменениями от 23 декабря 2016 г.)

                                      В Федеральную службу по

                                 надзору в сфере здравоохранения

                                      (Территориальный орган

                                          Росздравнадзора)

                               Заявление

  о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

     медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

   частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                              "Сколково")*

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

             индивидуального предпринимателя, данные документа,

                       удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица, государственный регистрационный номер записи о государственной

              регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной __________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии, (дата, номер) ________________________

N _____________________________

Номер  и  дата   регистрации   лицензии   на  осуществление   медицинской

деятельности

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель                      _____________________

                                                          (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

                                                      М.П. (при наличии)

_____________________________

* Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности