Приложение N 2. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 23 декабря 2016 г. N 14754 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к заявлению
(с изменениями от 23 декабря 2016 г.)

                                            Опись документов

      Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                                (наименование лицензиата/правопреемника)

 представил  в  Росздравнадзор  (территориальный  орган  Росздравнадзора)  нижеследующие   документы для

 переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

 I. В связи с (нужное указать):

      реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

      реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

      изменением наименования лицензиата;

      изменением адреса места нахождения лицензиата;

      изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

      изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

      изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

      прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест  осуществления

 медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

      изменением наименования вида деятельности*;

      изменением адреса места  осуществления юридическим  лицом  лицензируемого  вида  деятельности  при

 фактически неизменном месте осуществления деятельности;

      истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены,

 не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих  лицензируемый

 вид деятельности*

* Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Утратил силу Информация об изменениях: См. текст пункта 3
4.	Доверенность

 II. В связи с (нужное указать):

      изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

      намерением  лицензиата  внести  изменения  в  указанный  в лицензии  перечень  выполняемых  работ,

 оказываемых   услуг,  составляющих  медицинскую  деятельность,  которые  лицензиат  намерен  выполнять,

 оказывать;

      наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются  в составе  медицинской

 деятельности, если нормативными правовыми  актами  Российской Федерации  в указанный  перечень  внесены

 изменения

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Утратил силу Информация об изменениях: См. текст пункта 7
8.	Утратил силу Информация об изменениях: См. текст пункта 8
9.	Утратил силу Информация об изменениях: См. текст пункта 9
10.	Доверенность

                    Документы сдал                                     Документы принял

   соискатель лицензии/уполномоченный представитель  должностное лицо Росздравнадзора (территориального

            соискателя лицензии                                    органа Росздравнадзора)

   _______________________________________________       _______________________________________________

             (Ф.И.О., должность, подпись)                          (Ф.И.О., должность, подпись)

   _______________________________________________       Дата __________________________________________

               (реквизиты доверенности)                  Входящий N_____________________________________

                                                         Количество листов _____________________________

                         М.П.                                                  М.П.

_____________________________

* Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.