Приложение. Анализ авиационного происшествия с самолетом Ан-12 RA-11403, происшедшего 24.02.96 г. в районе аэродрома Омск

Приложение
к приказу Федеральной авиационной службы РФ
от 23 октября 1996 г. N 83

24 февраля 1996 года в районе аэропорта Омск совершил вынужденную посадку вне аэродрома самолет Ан-12 RA-11403, принадлежащий авиакомпании "Якутавиатранс". На этапе снижения на высоте 1150 м из-за прекращения подачи топлива произошло выключение четырех двигателей. Экипаж произвел посадку на заснеженную площадку, подобранную с воздуха, без выпуска шасси и закрылков.

Авиационное происшествие явилось следствием многочисленных нарушений членами экипажа требований документов, регламентирующих летную работу.

Проверка документации по заправке воздушного судна показала, что экипаж постоянно нарушал порядок оформления этой документации. Достоверная информация об остатке и количестве заправленного топлива в аэропортах Омск и Домодедово искажалась на величину неучтенного запаса. Неучтенный запас топлива на самолете оказался меньше, чем предполагал экипаж, ошибочно считая, что топлива в баках достаточно для полета до Омска. Комиссией по расследованию установлено, что на борту воздушного судна перед вылетом могло находиться 12000 кг топлива, в то время как необходимое потребное количество для полета до Омска по расчетам должно быть не менее 13100 кг.

Предполетная подготовка проводилась по методу информационно-консультативного обслуживания экипажей типа "Брифинг". По этой причине контроль готовности экипажа к полету дежурным штурманом не осуществлялся.

В процессе предполетной подготовки командир воздушного судна Горбунов Н.М. действия членов экипажа не контролировал: не проверил перед вылетом правильность штурманского расчета с учетом ветрового режима по маршруту (на участке Курган - Омск прогнозировалось струйное течение со встречно-боковым ветром скоростью 130-150 км/час); не проконтролировал принятие решения на вылет КВС-стажером Черниковым Е.В.; не уточнил необходимую заправку топливом, чем нарушил требования п.п. 2.4.2. и 3.6.8. НПП ГА-85.

Таким образом, в результате неудовлетворительного проведения предполетной подготовки и несогласованных действий в экипаже решение на вылет было принято без необходимого запаса топлива на борту.

В нарушение требований Руководства по грузовым перевозкам и Руководства по центровке и загрузке экипаж почтово-грузовую и сводную ведомости не оформлял, диспетчеру по оформлению перевозочных документов сообщил ложную информацию об отсутствии груза, в группу центровки не явился.

Представители акционерного общества "Авиатранс", на таможенном складе которого в аэропорту Домодедово находился груз заказчика, отказались осуществлять загрузку самолета и оформление перевозочных документов. На грузовом коммерческом складе почтово-грузового комплекса Домодедовского производственного объединения оформлять груз также отказались, в результате чего заказчик, пользуясь отсутствием согласованности по контролю за загрузкой воздушных судов между Домодедовским ПО и АО "Авиатранс", самостоятельно осуществил загрузку самолета, минуя все службы аэропорта. Диспетчер по оформлении перевозочных документов участка центровки службы организации пассажирских перевозок аэропорта Домодедово оформила товарно-денежную ведомость без контроля загрузки, по ложной информации КВС-стажера Черникова Е.В. Таким образом, в нарушение требований "Инструкции по организации и выполнении заказных рейсов..." от 1984 года N 145/У-1, груз, загруженный на самолет, не взвешивался и не оформлялся, его никто не принимал соответствующим образом, отсутствовал какой-либо контроль за загрузкой. В результате ряда указанных выше несогласованностей и нарушений, согласно товарно-денежной накладной, выданной службой организации пассажирских перевозок Домодедовского производственного объединения, загрузка на борту отсутствовала. В задании на полет значилось 9420 кг груза, а фактически вес груза составлял 10990 кг.

Полет самолета до входа в полосу струйного течения проходил без отклонений в работе экипажа и авиационной техники.

Несмотря на то, что в процессе метеоконсультации экипаж получил информацию о струйном течении, в полете он первоначально оказался не готовым к изменению ветрового режима и начал проявлять беспокойство по поводу уменьшения путевой скорости, что свидетельствует о поверхностном анализе метеоусловий во время предполетной подготовки. На удалении 791 км от Омска экипаж принял ошибочное решение о преждевременном снижении с эшелона 8100 и, предполагая за счет приращения скорости и возможной встречи благоприятного направления ветра получить экономию топлива. При этом он в нарушение требований п. 7.1.13 НПП ГА-85, не доложил диспетчеру УВД о встрече усложненных условий полета и не стал анализировать метеорологическую обстановку и условия полета на оставшемся участке маршрута, как того требует п. 7.5.8 НПП ГА-85.

Уменьшение высоты при неизменном крейсерском режиме работы двигателей привело к увеличению расхода топлива, что усугубило ситуацию. Перед пролетом Кургана остаток топлива составил 3910 кг, при потребном количестве, с учетом аэронавигационного запаса, 5000 кг.

Бортмеханик Умеренко А.В. выработку топлива в полете не контролировал. Бортмеханик-инструктор Жуков Б.П. находился в салоне для сопровождавших и контроля за действиями бортмеханика не осуществлял.

В этот период командир воздушного судна не воспользовался правом, предоставленным ему п. 7.5.12 НПП ГА-85, и не произвел посадку на ближайшем аэродроме для дозаправки топливом.

На удалении 300 км от аэропорта Омск, на высоте 6300 м экипаж обнаружил отказ (невключение в работу) топливного насоса пятой правой группы баков, что означало уменьшение вырабатываемого запаса топлива еще на 630-650 кг. Отказ топливного насоса пятой правой группы баков произошел из-за заклинивания вентилятора по причине попадания влаги в защитный кожух с последующим образованием льда, что привело к перегоранию предохранителя. Ввиду незащищенности топливного насоса от попадания на него влаги, комиссия классифицировала причину отказа как конструктивный недостаток.

Явно осознавая, что для благополучного завершения полета топлива не хватает, экипаж, тем не менее, в нарушение требований п. 8.2.1.2 НПП ГА-85, о сложившейся ситуации на борту не сообщил органам УВД, а предпринял попытку восстановления работоспособности отказавшего насоса, что не предусмотрено документами, регламентирующими летную эксплуатацию воздушного судна. После того, как эта попытка закончилась безрезультатно, экипаж стал готовиться к вынужденной посадке. На высоте 1150 м началось последовательное самовыключение двигателей. Вынужденная посадка была произведена с убранными шасси на заснеженное поле в 22 км от аэродрома Омск. При этом, сигнал бедствия не был включен, как того требует п.п. 8.2.1.2, 8.2.11.1 и 11.3.2 НПП ГА-85. В процессе движения по земле после посадки самолет получил значительные повреждения, экипаж и пассажиры не пострадали.

Указанные выше нарушения и упущения явились следствием беспечности и безответственности, проявленных членами экипажа при подготовке и выполнении полета.

Данный анализ направляется для изучения обстоятельств и причин авиационного происшествия со всем летным составом.