Приложение N 3. Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии от "3" сентября 2014 г. (форма)

Приложение N 3
к Исполнительному протоколу
о порядке реализации Соглашения между
Правительством Российской Федерации и
Правительством Монголии о реадмиссии
от "3" сентября 2014 года

                                                                  (форма)

 Герб государства запрашивающей Стороны

 ______________________________________________  ________________________

    (наименование центрального компетентного           (место и дата)

 ______________________________________________

   органа государства запрашивающей Стороны)

 Номер: _________________________________________________

 Кому: __________________________________________________

           (наименование центрального компетентного

           органа государства запрашиваемой Стороны)

                           Запрос о реадмиссии

     в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке

          реализации Соглашения между Правительством Российской

             Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии

                        от "3" сентября 2014 года

 А. Персональные данные

 1. Полное имя (подчеркнуть фамилию)

                                                                 Фото

 _______________________________________________________

 2. Прежняя фамилия ____________________________________

 3. Дата и место рождения ______________________________

 4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз,  отличительные   приметы и

 др.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под

 которыми         оно                           известно, или псевдонимы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Гражданство и язык __________________________________________________

 7. Сведения о выданных видах на  жительство,  разрешениях  на  временное

 проживание или визах ___________________________________________________

 8. Семейное положение: _________________________________________________

 /-\                 /-\        /-\             /-\

 | | женат (замужем) | | холост | | разведен(а) | | вдовец (вдова)

 \-/                 \-/        \-/             \-/

 Имя   супруга   (если   женат,   замужем)    и    его    местонахождение

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Имена   и   возраст   детей   (если   есть)   и    их    местонахождение

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9.  Последнее  местонахождение  в  государстве   запрашивающей   Стороны

 ________________________________________________________________________

 10. Последний  адрес  проживания  в  государстве  запрашиваемой  Стороны

 ________________________________________________________________________

 11.         Сведения          о          маршрутах          передвижения

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 12. Основания для принятия решения о незаконном  въезде  или  пребывании

 лица     на     территории     государства         запрашивающей Стороны

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 В. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

 1. Состояние  здоровья  (возможные  указания  на  необходимость  особого

 медицинского   ухода,   название    инфекционной          болезни и др.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2.  Отметка  об  особой  опасности  лица  (подозревается  в   совершении

 преступления,   склонность   к    агрессивному          поведению и др.)

 _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 C. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности

 1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:

 а) _________________________________   _________________________________

            (вид документа)                  (дата и место выдачи)

 ____________________________________   _________________________________

       (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

 b) _________________________________   _________________________________

            (вид документа)                  (дата и место выдачи)

 ____________________________________   _________________________________

       (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

 c) _________________________________   _________________________________

            (вид документа)                  (дата и место выдачи)

 ____________________________________   _________________________________

       (орган, выдавший документ)        (дата истечения срока действия)

 2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 D. Примечание

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подпись представителя

 центрального компетентного

 органа государства запрашивающей Стороны ______________________________

      М.П.