Приложение N 1. Заявление лица, подлежащего реадмиссии, в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии от "3" сентября 2014 г. (форма)

Приложение N 1
к Исполнительному протоколу
о порядке реализации Соглашения между
Правительством Российской Федерации и
Правительством Монголии о реадмиссии
от 3 сентября 2014 года

                                                                  (форма)

                                Заявление

        лица, подлежащего реадмиссии, в соответствии с Соглашением

                между Правительством Российской Федерации

                  и Правительством Монголии о реадмиссии

                        от "3" сентября 2014 года

 1. Полное имя (фамилию подчеркнуть) ____________________________________

 2. Прежняя фамилия _____________________________________________________

 3. Дата и место рождения _______________________________________________

 4. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

 5. Гражданство _________________________________________________________

 6.  Сведения  о  близких  родственниках,   проживающих   на   территории

 государства запрашиваемой Стороны ______________________________________

 7.  Адрес  места  жительства  на  территории  государства  запрашиваемой

 Стороны ________________________________________________________________

 8.  Дата  въезда  на  территорию   государства     запрашивающей Стороны

 ________________________________________________________________________

 9.  Способ  въезда  на  территорию  государства  запрашивающей   Стороны

 ________________________________________________________________________

 10.  Цель  въезда  на  территорию  государства   запрашивающей   Стороны

 ________________________________________________________________________

 11. Иные сведения ______________________________________________________

 Личная подпись

 "   " ______________ 20___ г.

 Место составления заявления ____________________________________________

 Подпись представителя центрального компетентного

 органа государства запрашивающей Стороны _______________________________

      М.П.