Приказ Федеральной авиационной службы РФ от 31 марта 1998 г. N 95 "О катастрофе вертолета Ми-8МТБ-1 RA 25509, происшедшей 07.05.97 г. в районе Хабаровска"

7 мая 1997 года днцм# в простых метеоусловиях произошла катастрофа вертолета Ми-8МТВ-1 RА-25509 авиапредприятия АООТ "Восток" Дальневосточного регионального управления ФАС России. Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) Поддужного В.Г., второго пилота Кулешова В.А. и бортмеханика Снегирева Л.П. выполнял работы по трелевке древесины на внешней подвеске в 150 км юго-восточнее Хабаровска.

На борту вертолета находились также двое проверяющих: командир авиационной эскадрильи Филатов В.М. и старший бортмеханик-инструктор Борисов А.А., что является нарушением требований п. 3.8.4. НПП ГА-85. При этом проверяющие не смогли предотвратить нарушения и ошибочные действия, допущенные членами экипажа при выполнении полета.

Экипаж перед запуском двигателей не включил перекачивающие насосы ЭЦН-91Б и речевой информатор РИ-65, чем нарушил требования Руководства по летной эксплуатации (РЛЭ) вертолета Ми-8МТВ-1. Данные агрегаты, наиболее вероятно, не были включены преднамеренно:

перекачивающие насосы - чтобы избежать чрезмерного падения напряжения электрического тока на аккумуляторной шине при автономном запуске, речевой информатор - для исключения раздражающих речевых сообщений в процессе запуска. Такое предположение подтверждается внутрикабинными переговорами при чтении контрольной карты. На запросы второго пилота:

"Речевой информатор?" и "Топливные насосы?", бортмеханик в обоих случаях отвечал соответственно: "Выключен" и "Выключены". В дальнейшем перекачивающие насосы и речевой информатор включены не были.

При выключенных перекачивающих насосах выработка топлива в полете производилась только из расходного бака. Контроль за расходом топлива экипажем не осуществлялся, что не позволило ему своевременно распознать развитие аварийной ситуации.

К тому же, экипаж оказался лишенным информации о выработке топлива при достижении аварийного остатка из-за невключения речевого информатора РИ-65 и выхода из строя системы сигнализации об аварийном остатке топлива, вызванного отказом датчика топливомера расходного бака.

На 29 минуте полета из-за полной выработки топлива из расходного бака, при наличии его в подвесных баках, произошло последовательное самовыключение обоих двигателей на высоте 230 м относительно рельефа местности при скорости по прибору 185 км/час.

Действия экипажа после самовыключения двигателей свидетельствуют о том, что он оказался не готовым к экстренному сбросу груза. Установлено, что автоматы защиты сети (АЭС) по основному и дублирующему каналам управления замком внешней подвески находились в выключенном положении. При таком положении АЭС командир вертолета не мог выполнить сброс груза, а в условиях дефицита времени не смог определить причину нераскрытая верхнего замка внешней подвески. Груз был сброшен с нижнего замка бортмехаником по команде КВС лишь через 24 секунды. Задержка со сбросом бревна при неработающих двигателях привела к интенсивному уменьшению скорости и высоты полета и невозможности вынужденной посадки в условиях сложившегося дефицита времени. В момент входа вертолета в кроны деревьев не сброшенная подвесная система попала в зону вращения хвостового винта, что привело к наматыванию троса на втулку и комлевые части лопастей. Неуправляемый вертолет столкнулся носовой частью фюзеляжа и лопастями несущего винта со стволами деревьев и упал на правый борт. Командир авиационной эскадрильи и бортмеханик погибли, остальные члены экипажа получили серьезные травмы.

Причиной авиационного происшествия явилось самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака, которое обусловлено следующими факторами:

- нарушение членами экипажа требований РЛЭ вертолета Ми-8МТВ и контрольной карты проверок перед запуском, вследствие чего не были включены перекачивающие насосы и речевой информатор;

- отсутствие контроля за расходом и остатком топлива в полете, что не позволило экипажу своевременно определить развитие аварийной ситуации;

- халатность и пассивность проверяющих, которые, в соответствии с требованиями п. 3.8.11 НПП ГА-85, должны нести ответственность за пунктуальное выполнение всеми членами экипажа требований РЛЭ по своей специальности;

- отказ системы сигнализации об аварийном остатке топлива в расходном баке, не позволивший экипажу распознать опасность и принять меры к экстренной посадке.

Нарушение экипажем карты контрольной проверки перед запуском вызвано ее несовершенством, заключающимся в том, что при автономном запуске не учтено несоответствие нагрузки по потребляемому току энергетическим возможностям аккумуляторных батарей, что приводит к падению напряжения на аккумуляторной шине ниже допустимого и побуждает экипажи не включать некоторые потребители.

На последствия авиационного происшествия отрицательно повлияли несогласованные и несвоевременные действия членов экипажа при сбросе внешней подвески. Установлено также, что при трелевке леса экипажи АООТ "Восток" применяли троса типа самозатягивающейся петли с непосредственной подцепкой на замок, находящийся на конце троса внешней подвески, что не предусмотрено РЛЭ вертолетов Ми-8.

Проверка организации летной работы, качества технического обслуживания воздушных судов и состояния безопасности полетов в АООТ "Восток", проведенная комиссией ФАС России в октябре 1997 года, показала, что авиационное происшествие стало возможным в результате неудовлетворительного состояния организации летной работы в авиапредприятии. При изучении материалов объективного контроля в процессе проверки установлено, что летный состав авиапредприятия систематически допускал выработку топлива до аварийного остатка.

Данный факт свидетельствует о том, что профилактическая работа в авиапредприятии велась с низким качеством.

Анализ деятельности авиапредприятия в вопросах повышения уровня безопасности полетов и профилактики авиационных происшествий и инцидентов показал, что принимавшиеся руководством меры были недостаточно эффективны. Структурные подразделения, несущие ответственность за организацию летной работы и поддержание должного уровня безопасности полетов своих функций не выполняли. В конечном итоге, по заключению комиссии ФАС России, это привело к неудовлетворительному состоянию безопасности полетов в авиапредприятии "Восток". До устранения отмеченных недостатков в авиапредприятии были введены жесткие ограничения на полеты, приказываю:

1. Начальнику ГосНИИ ГА, начальнику Управления поддержания летной годности гражданских воздушных судов ФАС России и начальнику Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России до 15 апреля с.г. разработать план мероприятий по реализации рекомендаций комиссии, проводившей расследование, и организовать его исполнение.

2. Начальникам региональных управлений ФАС России:

2.1. Довести данный приказ подконтрольным авиапредприятиям.

2.2. Проконтролировать исполнение требований п. 4 настоящего приказа в авиапредприятиях регионального управления.

3. Начальнику Дальневосточного регионального управления ФАС России:

3.1. Установить контроль за ходом устранения в АООТ "Восток" недостатков, отмеченных комиссиями Дальневосточного регионального управления ФАС России в сентябре, ФАС России в октябре 1997 года.

3.2. Оказать помощь руководящему составу АООТ "Восток" в работе по созданию структуры авиапредприятия, соответствующей требованиям документов и способной обеспечить безаварийную летную работу.

4. Руководителям авиапредприятий:

4.1. Организовать изучение обстоятельств и причины авиационного происшествия с летным составом, эксплуатирующим вертолеты Ми-8, на специальных занятиях дополнительно изучить особенности эксплуатации топливной системы и внешней подвески.

4.2. Контроль за выполнением полетов каждого экипажа, предусмотренный п. 3.10.5. НПП ГА-85, производить с обязательным прослушиванием бортового носителя речевой информации с целью выявления нарушений членами экипажа технологии работы.

4.3. Проанализировать деловые качества командно-летного, инспекторского и инструкторского состава, лиц, не проявляющих принципиальность к нарушителям технологической дисциплины, переводить на должности, не связанные с инспекторской деятельностью и обучением летного состава.

5. Генеральному директору АООТ "Восток":

5.1. Организовать устранение недостатков, отмеченных комиссией ФАС России в октябре 1997 года.

5.2. Привести структуру АООТ "Восток" в соответствие с требованиями документов, создать подразделения, способные обеспечить безопасность полетов и эффективное управление организацией летной работы.

6. Контроль за исполнением требований приказа возложить на Первого заместителя Валова И.И.

Директор

Г.Н. Зайцев