Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Информация об изменениях:

Приказом ТПП РФ от 16 марта 2015 г. N 19 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Положению о порядке выдачи
сертификатов о происхождении
товаров формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных нужд
(с изменениями от 16 марта 2015 г.)

                                                          Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ ____________

(исх. номер, дата)

___________________

(место заполнения)

                                       __________________________________

                                       (руководителю уполномоченной ТПП)

                                       __________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

       для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и

                               муниципальных нужд

Наименование участника закупок __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц -

                  ФИО, место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном  регистре  юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей ____________________________.

ИНН / КПП ______________________________________________________________.

     Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей

осуществления закупки  для  обеспечения  государственных  и муниципальных

нужд, проводимой в форме

_________________________________________________________________________

(конкурса / аукциона / запроса предложений и т.д., идентификационный код

(номер) закупки)

________________________________________________________________________.

(наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование и количество товара - объекта(ов) закупки __________________

________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов)  закупки  по ОКПД 2 ОК 034-2014

(КПЕС 2008) _________________________, производимого ___________________.

                                                        (наименование

                                                        производителя)

________________________________________________________________________.

           (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим подтверждаем, что в случае, если ______________________________

                                             (наименование заявителя -

                                                 участника закупок)

будет  определен  в  качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый

_______________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)

(наименование заказчика)

будет   соответствовать   требованию  подпункта  7  пункта  1  статьи  33

Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ  "О контрактной системе

в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения  государственных  и

муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить_______________________

                                                       (наименование

                                                    уполномоченной ТПП)

об  исполнении  такого  контракта в течение пятнадцати календарных дней с

момента его  заключения,  а  также  предоставить  сведения  о  выделенных

идентификационных / серийных номерах товара - объекта(ов) закупки.

     Контактное лицо: Ф.И.О.__________________________, номер контактного

телефона __________; адрес электронной почты _________________________.

     Корреспонденцию         просим      направлять     по        адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К    настоящему    заявлению   прилагаются  документы согласно описи

документов на _____страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

____________________    ________________________    _____________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество)           (дата)

Опись
документов к заявлению на получение сертификата СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "___" ________ 20___г. N______

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

____________________    ________________________    _____________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество)           (дата)