Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 12 сентября 2014 г. N 797 "О дальнейшем совершенствовании порядка обеспечения медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы компонентами донорской крови"
- Приложение. Регламент обеспечения медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы компонентами донорской крови
- Приложение 3. Заявка на экстренное получение компонентов крови
Приложение 3. Заявка на экстренное получение компонентов крови
Приложение 3
к Регламенту обеспечения
медицинских организаций
государственной системы
здравоохранения города Москвы
компонентами донорской крови
Заявка
на экстренное получение компонентов крови
1. Наименование медицинской организации государственной системы
здравоохранения города Москвы.
2. Наименование структурного подразделения, в котором
предполагается применение запрашиваемых компонентов крови.
3. Показания для выполнения трансфузии.
4. Информация о потенциальном реципиенте компонентов донорской
крови:
- условия госпитализации (ОМС, ДМС, ПМУ, другое);
- Ф.И.О.;
- возраст;
- клинический диагноз;
- показания к проведению трансфузии.
|
N п/п |
Наименование компонентов крови |
Группа крови (АВО) |
Резус-фактор |
Фенотип Резус-фактора* |
Количество (в мл) |
|
1 |
|
|
|
|
|
Ответственный сотрудник ________________________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Дата, время
------------------------------
* Фенотип Rh-фактора указывается при заказе эритроцитсодержащих компонентов крови в случаях, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов".