Приложение 4. Акт отказа от приема компонентов крови, доставленных в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения г. Москвы

Приложение 4
к Регламенту обеспечения
медицинских организаций
государственной системы
здравоохранения города Москвы
компонентами донорской крови

                                   Акт

     отказа от приема компонентов крови, доставленных в медицинскую

    организацию государственной системы здравоохранения города Москвы

     Наименование    медицинской    организации  государственной  системы

здравоохранения города Москвы ___________________________________________

     Я, ________________________________________________________, являясь

        (должность и Ф.И.О. сотрудника медицинской организации)

лицом,  ответственным  за  получение  компонентов  донорской  крови  и их

макроскопическую  оценку,  отказываюсь принять переданные из ГБУЗ СПК ДЗМ

(ОПК) следующие компоненты крови:

     - Название компонента(-ов) согласно этикетке, номер контейнера(-ов),

в связи с (указать причину) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанные  компоненты  переданы  мной водителю-санитару для возврата

поставщику.

Дата, время

Ответственное лицо потребителя:

Должность, Ф.И.О., подпись

Ответственное лицо поставщика:

Должность, Ф.И.О., подпись