Приложение N 3. Учетная форма N 030-Д/с/у-14 "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 3
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/у-14

 

Карта
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

 

1. Полное наименование стационарного учреждения, в котором пребывает ребенок-сирота (ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации) (далее - несовершеннолетний) ________________________________________________________.

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): ________________________;

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть);

1.3. Адрес местонахождения стационарного учреждения: ____________________.

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: __________________________.

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть):

2.2. Дата рождения: __________________________________________________;

2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть);

2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

3. Дата поступления в стационарное учреждение: _________________________.

4. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).

4.1. Дата выбытия: ____________________________________________________.

5. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: _____________________

_________________________________________________________ (указать причину).

6. Адрес места жительства:

7. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: _____________.

8. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: _____________.

9. Дата начала диспансеризации:________________________________________.

10. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской организации, проводившей диспансеризацию: ___________________________________________.

11. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: __________ (число дней) ___________ (месяцев) ___________ лет.

11.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) _________; рост (см) __________; окружность головы (см) __________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть);

11.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг)____; рост (см)____; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12. Оценка психического развития (состояния):

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _______________________________;

моторная функция (возраст развития) ____________________________________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) _________________________________________________________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) ________________________;

12.2. Для детей в возрасте 5 -17 лет:

12.2.1. психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

12.2.2. интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

12.2.3. эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13. Оценка полового развития (с 10 лет):

13.1. Половая формула мальчика: Р ___Ах ___Fa ___;

13.2. Половая формула девочки: Р___ Ах ___Ма ___Me___;

13.3. Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

14. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

14.1. Практически здоров _________________________________ (код по МКБ*(1)):

14.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ*(2)):

14.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

14.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

14.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

14.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);

14.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);

14.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть);

14.3. Группа состояния здоровья: I, I,. Hi, IV, V (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

15.1. Практически здоров _____________________________________ (код по МКБ);

15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ*(3)):

15.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);

15.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);

15.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

15.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть):

15.2.6. Лечение проведено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

15.2.7. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);

15.2.8. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);

15.2.9. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть);

15.2.10. Высокотехнологичная медицинская помощь оказана: да, нет (нужное подчеркнуть): если "да": в том числе в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

15.3. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": установлена впервые (дата)_________; дата последнего освидетельствования

15.3.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения: болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть);

15.3.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть);

15.3.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:

дата выдачи: __________________________________________________________;

выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть);

15.4. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

15.5. Проведение профилактических прививок:

привит по возрасту*(4); не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть): ___________

_________________________________________________________________________

15.6. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.7. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача: _________________________________________________________________________

15.8. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами: _________;

15.9. Перечень, даты и результаты проведения исследований: ________________;

 

Врач                                  __________ _______________________

                                       (подпись)   (фамилия и инициалы)

 

Руководитель медицинской организации  __________ _______________________

                                       (подпись)   (фамилия и инициалы)

 

Дата заполнения "___"________20___г.                М.П.

 

Примечание:

Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

 

_____________________________

*(1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

*(2) Для каждого диагноза заполняются все строки данного подпункта отдельно. Например, если у ребенка 3 диагноза подпункт 14.2. (разделы с 14.2. до 14.2.6) заполняется 3 раза отдельно для каждого диагноза.

*(3) Для каждого диагноза заполняются все строки данного подпункта отдельно. Например, если у ребенка 3 диагноза подпункт 15.2. (разделы с 15.2. до 15.2.6) заполняется 3 раза отдельно для каждого диагноза.

*(4) В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).