Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 31 декабря 2010 г. N АН1.02-4110 О плане мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-24РВ RA-46524, происшедшей 02 августа 2010 г. в аэропорту Игарка

Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 31 декабря 2010 г. N АН1.02-4110

В соответствии с требованиями пункта 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 N 609, Федеральным агентством воздушного транспорта подготовлен приказ от 30.12.2010 N 592 "Об авиационном происшествии с самолетом Ан-24 RA-46524" и План мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-24РВ RA-46524, происшедшей 02 августа 2010 г. в аэропорту Игарка (далее - План мероприятий).

С целью реализации разработанных профилактических мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-24РВ RA-46524 поручаю:

1. Организовать доведение приказа Росавиации от 30.12.2010 N 592 и Плана мероприятий до всех подконтрольных организаций гражданской авиации.

2. Обеспечить личный контроль за полнотой и качеством выполнения Плана мероприятий и представлением в Управление инспекции по безопасности полетов Росавиации соответствующих отчетов, утвержденных руководителем территориального органа Росавиации.

А.В. Нерадько

План
мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-24РВ RA-46524, происшедшей 02 августа 2010 г. в аэропорту Игарка
(утв. Федеральным агентством воздушного транспорта)

1. Рекомендации комиссии по расследованию

п/п	Содержание рекомендации комиссии по расследованию	Принятое решение, этапы реализации мероприятий	Ответственные исполнители, соисполнители	Срок исполнения (документ, подтверждающий исполнение)
			Ответственный за контроль исполнения
1.	Обстоятельства и причины катастрофы изучить на специальных разборах с руководящим, командно-лётным, инспекторским составом, членами летных экипажей, с персоналом органов обслуживания воздушного движения (управления полетами) с участием специалистов метеослужбы.	1. Руководителям организаций гражданской авиации организовать проведение разборов с изучением окончательного отчета по результатам расследований катастрофы, размещенного на сайте МАК по адресу http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/report_ra-46524.pdf. При проведении разборов учесть рекомендации комиссии, указанные в пунктах 2, 3, и недостатки, указанные в пунктах 21, 22 и 35 настоящего Плана.	Руководители организаций гражданской авиации	Январь 2011 г. (Доклады о проведении разборов)
			Территориальные органы Росавиации (контроль)
		2. Руководителям территориальных органов Росавиации по результатам выполнения мероприятий, предусмотренных пунктами 1 (этап 1), 2, 3, 5 (этапы 1 и 2), 6, 9, 10 (этап 2), 11 (этап 2), 12, 15-19, 23, 34, 35 настоящего Плана, подготовить отчет (в части касающейся), утвержденный руководителем территориального органа, который направить в Управление инспекции по безопасности полетов.	Территориальные органы Росавиации	Февраль 2011 г. (отчет, утвержденный руководителем территориального органа Росавиации)
			УИБП (контроль)
2.	На разборах обратить особое внимание членов летных экипажей на обязанность КВС прекратить снижение и выполнить прерванный заход на посадку (уход на второй круг) в случаях, оговоренных в п. 3.90. Федеральных авиационных правил "Подготовка и выполнение полётов в гражданской авиации Российской Федерации", утверждённых Приказом Минтранса РФ от 31 июля 2009 г. N 128, а также на предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за нарушение установленных правил полетов.	Учесть рекомендацию комиссии при проведении разборов в рамках реализации этапа 1 пункта 1 настоящего плана.	Руководители авиакомпаний	Январь 2011 г. (Доклады о проведении разборов)
			МТУ ВТ (контроль)
3.	Потребовать от КВС пунктуального соблюдения требований Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа и незамедлительных действий при подходе к ВПР по принятию решения о выполнении посадки (ухода на второй круг).	Учесть рекомендацию комиссии при проведении разборов в рамках реализации этапа 1 пункта 1 настоящего плана.	Руководители авиакомпаний	Январь 2011 г. (Доклады о проведении разборов)
			МТУ ВТ (контроль)
4.	Провести анализ соблюдения в авиакомпаниях установленных требований при присвоении (подтверждении) КВС метеоминимума для посадки в части соответствия фактических значений параметров видимости и ВПР в реальном полёте (или имитированных на сертифицированном для этих целей тренажёре) значениям параметров присваиваемого (подтверждаемого) минимума.	Включить в планы проверок подконтрольных эксплуатантов в первом полугодии 2011 года проведение специальных проверок соблюдения порядка присвоения и подтверждения минимума командирам ВС. Примечание: Мероприятие выполняется одновременно с пунктом 28 Плана.	МТУ ВТ	Июль 2011 г. (отчет о результатах проверок, утвержденный руководителем МТУ ВТ)
			УИБП (контроль)
5.	В рамках системы управления безопасностью полётов авиакомпаний вменить в обязанность командно-лётному, инструкторскому и инспекторскому составу контроль за соответствием учитываемых для подтверждения минимума КВС при заходе на посадку в СМУ метеоусловий их фактическим значениям.	1. Руководителям эксплуатантов провести анализ содержания своих руководств по управлению безопасностью полетов на предмет необходимости учета рекомендации комиссии по расследованию. 2. Направить обоснованную информацию о принятом решении в соответствующий территориальный орган Росавиации.	Руководители авиакомпаний	Январь 2011 г. (Доклады о выполнении анализов и принятом решении)
			МТУ ВТ (контроль)
6.	Организовать проведение инструктажей и разборов в сменах службы движения в полном соответствии с "Типовой технологической картой РПР (РПА) проведения инструктажей и разборов", утвержденной МГА 20.01.87 г.	В филиалы ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" направлен окончательный отчет, при этом указано на необходимость: - провести изучение отчета со всеми персоналом по ОВД, ЭРТОС и организовать изучение специалистами, осуществляющими метеообеспечение полетов; - проанализировать имевшие место в филиалах и центрах ОВД нарушения и недостатки в организации ОВД и аналогичные недостатки из отчетов о расследованиях катастроф самолета Ан-24РВ в аэропорту Игарка 02.08.2010 и самолета Ту-134А RA-65021 в аэропорту Курумоч 17.03.2007, обратив особое внимание на организацию метеообеспечения полетов и взаимодействия органов ОВД и метеообеспечения; - провести необходимую профилактическую работу по исключению имеющихся недостатков и предупреждению их в дальнейшем.	Филиалы ФГУП "Госкорпорация по ОрВД"	Январь 2011 г. (Доклады о реализации мероприятий)
			МРУ по ОВД и АКПС (контроль)
7.	Повторно рассмотреть вопрос о внесении изменений в п. 4.10.7 НМО ГА-95 в части, касающейся измерения высоты нижней границы облаков (вертикальной видимости). Внести в Инструкции по метеорологическому обеспечению всех аэродромов РФ требование измерять высоту нижней границы облаков с помощью датчиков, устанавливаемых в районе БПРМ рабочих курсов посадки для включения в местную сводку погоды, как это рекомендовано документами ИКАО.	В пункте 45 проекта Федеральных авиационных правил "Правила и условия предоставления метеорологической информации, а также обеспечения полетов воздушных судов метеорологической информацией" предусмотрены требования по измерению высоты облаков на БПРМ. Данный проект направлен в Минтранс России письмом Росавиации от 09.04.2010 N АВ 1.05-1158.
8.	Повторно рассмотреть вопрос о разработке и внедрении нового документа, регламентирующего метеорологическое обеспечение гражданской авиации, отвечающего требованиям ВМО/ИКАО, взамен действующего НМО ГА-95.	Продолжить взаимодействие с Минтрансом России по согласованию и введению в действие нового документа, регламентирующего метеорологическое обеспечение гражданской авиации.	УОИВП	В соответствии с решениями Минтранса России
9.	Для объективного контроля за метеорологическими параметрами (видимость, направление и скорость ветра, высота нижней границы облаков, температура и влажность воздуха) на аэродроме Игарка установить автоматизированную метеорологическую информационно-измерительную систему (АМИИС).	1. По информации Росгидромета (письмо от 21.10.2010 N МА-01/21-033), установка автоматизированной метеорологической информационно-измерительной системы АМИС-Ямал на аэродроме Игарка запланирована на ноябрь 2010 года.
		2. Во взаимодействии с АНО "Среднесибирское метеоагентство" проконтролировать реализацию мероприятия.	МРУ по ОВД и АКПС в Сибирском ФО	Январь 2011 г. (отчет, утвержденный руководителем МТУ по ОВД и АКПС)
			УОИВП (контроль)
10.	Установить ночные ориентиры видимости на 400, 900 и 3000 метров, в соответствии с минимумами погоды на аэродроме Игарка. До установки нового оборудования и ориентиров видимости внести в ИПП на аэродроме Игарка эквивалентные ограничения по минимумам для взлетов и посадок ВС.	1. По докладу ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка" (филиал "Аэропорт "Игарка") на аэродроме произведена вырубка леса и восстановлен обзор в секторах наблюдения за заходами ВС на посадку, восстановлена видимость щитов-ориентиров, огней подхода и огней горизонта (письмо от 18.10.2010 N 01-2.2/185).
		2. Проконтролировать качество устранения недостатка.	Красноярское МТУ ВТ, МРУ по ОВД и АКПС в Сибирском ФО	См. этап 2 пункта 1 Плана
11.	Обеспечить документирование (запись) канала вещания погоды на аэродроме Игарка на магнитофон "Гранит".	1. По докладу филиала "Аэронавигация Центральной Сибири" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" (письмо от 02.11.2010 N 71), работа метеоканала на частоте 126,2 МГц "Игарка-метео" внесена в регламент и обеспечивается записью на магнитофон "Гранит".
		2. Проконтролировать качество устранения недостатка.	МРУ по ОВД и АКПС в Сибирском ФО	См. этап 2 пункта 1 Плана
12.	При подготовке служб движения к ОЗП (ВЛП) обращать внимание специалистов служб на различие в терминах "контрольный замер погоды" и "внеочередное наблюдение за погодой по сигналу оповещения "Тревога" и различие в действиях специалистов метеорологических органов в этих случаях.	Учесть рекомендацию комиссии при проведении разборов в рамках реализации этапа 1 пункта 1 настоящего плана.	Филиалы ФГУП "Госкорпорация по ОрВД"	Январь 2011 г. (Доклады о реализации мероприятия)
			МРУ по ОВД и АКПС (контроль)
13.	Убрать подлесок в границах летного поля аэродрома Игарка и в сторону БПРМ, препятствующий обзору летного поля и ориентиров видимости с КДП и пункта метеонаблюдения за погодой.	См. этапы 1 и 2 пункта 10 плана.
14.	В схему оповещения об авиационных происшествиях (инцидентах) расчетов АСК, руководства предприятия, взаимодействующих организаций на аэродроме Игарка внести оповещение метеослужбы при подаче сигнала "Тревога".	В Схему оповещения об авиационных происшествиях (инциденте) расчетов АСК руководства предприятия, взаимодействующих организаций, включена необходимость информирования техника-синоптика (инженера (АМСГ). Схема согласована 20.10.2010 с начальником АМСГ Игарка.
15.	Смонтировать в помещении аварийно-спасательной станции СПАСОП филиала "Аэропорт Игарка" громкоговорящую связь оповещения "Горн-2" и звуковую сигнализацию тревоги.	Обеспечить установку в помещении аварийно-спасательной станции СПАСОП филиала "Аэропорт Игарка" громкоговорящую связь оповещения "Горн-2" и звуковую сигнализацию тревоги.	ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка"	См. этап 2 пункта 1 Плана
			Красноярское МТУ ВТ (контроль)
16.	Закрепить за руководителем АСР аэропорта Игарка автомобиль повышенной проходимости.	Пунктом 1 приказа ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка" (филиал "Аэропорт Игарка") от 21.10.2010 N 515 за руководителем АСР службы ПАСОП закреплен автомобиль повышенной проходимости.	ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка"	См. этап 2 пункта 1 Плана
			Красноярское МТУ ВТ (контроль)
17.	Закрепить за СПАСОП аэропорта Игарка транспортное средство повышенной проходимости, предназначенное для проведения ПСР и доставки к месту авиапроисшествия НПСГ.	Пунктом 2 приказа ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка" (филиал "Аэропорт Игарка") от 21.10.2010 N 515 для проведения ПСР и доставки к месту авиационного происшествия НПСГ за службой ПАСОП закреплен автомобиль повышенной проходимости, оборудованный в соответствии с пунктом 13 приложения 13 к РПАСОП ГА-91.	ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка"	См. этап 2 пункта 1 Плана
			Красноярское МТУ ВТ (контроль)
18.	Обеспечить наличие в аэропорту Игарка санитарного автомобиля, оборудованного в соответствии с п. 11. прил. 13 РПАСОП ГА-91.	Пунктом 3 приказа ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка" (филиал "Аэропорт Игарка") от 21.10.2010 N 515 за службой ПАСОП закреплен санитарный автомобиль с необходимым медицинским оборудованием в соответствии с пунктом 11 приложения 13 к РПАСОП ГА-91.	ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка"	См. этап 2 пункта 1 Плана
			Красноярское МТУ ВТ (контроль)
19.	На аварийно-спасательной станции аэропорта Игарка оборудовать наблюдательный пункт для обеспечения наблюдения за взлётом и посадкой ВС (п. 7, 8, прил. 13 РПАСОП ГА-91).	ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка" (филиал "Аэропорт Игарка") издан приказ от 18.10.2010 N 511, предусматривающий оборудование центрального пункта наблюдения за взлетом и посадкой ВС в новом служебно-пассажирском здании аэровокзала.	ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка"	См. этап 2 пункта 1 Плана
			Красноярское МТУ ВТ (контроль)

2. Недостатки, выявленные при расследовании

п/п	Содержание недостатка, выявленного при расследовании	Принятое решение, этапы устранения недостатка	Ответственные исполнители, соисполнители	Срок исполнения (документ, подтверждающий исполнение)
			Ответственный за контроль исполнения
20.	Установлено, что из 6 зафиксированных в задании на тренировку заходов на посадку, выполненных в период с 30.07.2009 по 04.01.2010, при значениях нижней границы облачности и видимости, соответствующих присвоенному КВС метеоминимуму, в 3 случаях значения этих величин были сфальсифицированы командиром ВС.	1. Разработать методические рекомендации по процедурам проверок соблюдения порядка присвоения и подтверждения минимумов для исключения случаев фальсификаций.	УИБП	Февраль 2011 г. (Директивное письмо УИБП)
		2. Провести проверку и подготовить отчет в рамках выполнения мероприятия 4 настоящего Плана.	МТУ ВТ	См. пункт 4 Плана
			УИБП (контроль)
21.	Инженер-синоптик АМЦ аэропорта Игарка при метеоконсультации заступающей на дежурство смены ОВД не акцентировала внимание РП и техника-метеоролога на вероятность возникновения опасных явлений погоды при прохождении фронта окклюзии через район аэродрома Игарка и не прогнозировала их.	Подготовить письмо в Росгидромет с запросом о реализуемых мероприятиях в связи с недостатками, выявленными при расследовании катастрофы самолета Ан-24-РВ RA-46524 в аэропорту Игарка.	УОИВП	Январь 2011 г. (письмо Росавиации)
22.	Специальная сводка (SPECI) на ухудшение видимости (до 1500 метров) и понижение высоты нижней границы облаков (до 180 метров) составлена техником-наблюдателем метеослужбы в 17:32 с отступлением от п. 2.4. Инструкции по метеорологическому обеспечению полётов на аэродроме Игарка.	Подготовить письмо в Росгидромет с запросом о реализуемых мероприятиях в связи с недостатками, выявленными при расследовании катастрофы самолета Ан-24-РВ RA-46524 в аэропорту Игарка.	УОИВП	Январь 2011 г. (письмо Росавиации)
23.	Сбор бортовой погоды с записью в журнал "Бортовой погоды" осуществляется нерегулярно.	Во взаимодействии с АНО "Среднесибирское метеоагентство" проконтролировать устранение недостатка.	МРУ по ОВД и АКПС в Сибирском ФО	См. этап 2 пункта 1 Плана
24.	В схеме оповещения об авиационных происшествиях (инцидентах) расчетов АСК, руководства предприятия, взаимодействующих организаций, утвержденной директором филиала "Аэропорт Черемшанка" 02.03.2010, отсутствует оповещение метеослужбы.	См. пункт 14 Плана.
25.	Сигнал "Тревога" руководителем полётов технику-наблюдателю метеослужбы не сообщался.	См. пункт 14 Плана.
26.	Инструктаж смены руководителем полётов проведен с отклонением от типовой технологической карты РПР (РПА) проведения инструктажей и разборов, утверждённой МГА 20.01.1987.	См. пункт 6 Плана.
27.	С рабочего места диспетчера ДПП в секторах наблюдения за заходами ВС на посадку затруднён обзор из-за подросшего подлеска на аэродроме. По этой же причине в отдельных секторах частично затруднено наблюдение за ориентирами видимости техником-наблюдателем метеослужбы.	См. этапы 1 и 2 пункта 10 Плана.
28.	При проверке формуляров, паспортов агрегатов самолёта обнаружено, что в формулярах авиадвигателей не ведётся раздел "Контроль параметров". Имеются замечания по оформлению карт-нарядов.	Включить в планы проверок подконтрольных эксплуатантов в первом полугодии 2011 года проведение проверок качества ведения пономерной и производственно-технической документации. Примечание: Мероприятие выполняется одновременно с пунктом 4 Плана.	МТУ ВТ	См. пункт 4 Плана
			УИБП (контроль)
29.	В СПАСОП филиала "Аэропорт Игарка" отсутствует внутриаэропортовая громкоговорящая связь оповещения "Горн-2" и звуковая сигнализация тревоги.	См. пункт 15 Плана.
30.	В СПАСОП отсутствует закреплённый за руководителем АСР автомобиль повышенной проходимости (п. 14. прил. 13 РПАСОП-91).	См. пункт 16 Плана.
31.	В аэропорту отсутствует транспортное средство повышенной проходимости, предназначенное для проведения ПСР и доставки к месту авиапроисшествия НПСГ, оборудованное в соответствии с п. 13. прил. 13 РПАСОП ГА-91.	См. пункт 17 Плана.
32.	В штате аэропорта отсутствует санитарный автомобиль, оборудованный в соответствии с п. 11. прил. 13 РПАСОП ГА-91.	См. пункт 18 Плана.
33.	На аварийно-спасательной станции не предусмотрен наблюдательный пункт для обеспечения наблюдения за взлётом и посадкой ВС (п. 7. прил. 13 РПАСОП ГА-91), оборудованный радио и телефонной связью в соответствии с п. 8. прил. 13 РПАСОП ГА-91.	См. пункт 19 Плана.
34.	В штатном расписании отсутствуют должности диспетчеров пожарной связи ведомственной пожарной охраны (прил. 1 Приказ ФАС РФ от 11.12.1998 N 361).	Рассмотреть вопрос о необходимости внесения в штатное расписание должности диспетчера пожарной связи ведомственной пожарной охраны. Принятое решение согласовать с Красноярским МТУ ВТ.	ФГУП "Авиапредприятие "Черемшанка"	См. этап 2 пункта 1 Плана
			Красноярское МТУ ВТ (контроль)
35.	Экипаж самолёта АН-24 RA-46683, выполнявший заход на посадку через 10 минут после самолёта АН-24РВ RA-46524, также нарушил требования п. 3.90 ФАП "Подготовка и выполнение полётов в гражданской авиации Российской Федерации", так как не прекратил снижение и не выполнил уход на второй круг с высоты принятия решения, несмотря на то, что надёжный визуальный контакт с огнями приближения или другими ориентирами по курсу посадки не был установлен. Уход на второй круг был выполнен, согласно записям МС-61, над ближним приводом с высоты, значительно меньшей 100 м.	Учесть при проведении разборов, предусмотренных частью 1 пункта 1 Плана.	Руководители авиакомпаний	Январь 2011 г. (Доклады о проведении разборов)
			МТУ ВТ (контроль)

Руководитель Федерального агентства воздушного транспорта

А.В. Нерадько