Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 11 ноября 2014 г. N 656-ПП
Внесение изменений в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 17 апреля 2012 г. N 148-ПП
Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
заверенных уполномоченными лицами префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы
документов по вопросам, затрагивающим права
и законные интересы заявителя, в том числе
находящихся в архиве префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы"
Запрос
о предоставлении государственной услуги "Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы"
Сведения о заявителе: |
Лист |
1 |
Количество листов |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Физическое лицо |
Юридическое лицо |
Индивидуальный предприниматель |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО и/или полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель заявителя: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО гражданина, руководителя, иного уполномоченного лица организации) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Серия документа: |
|
Номер документа: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан документ: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи документа: |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(день) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(место штампа) |
|||||||||||||||||||||||||
Сведения о государственной регистрации: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН (ОГРНИП): |
|
ИНН: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации: |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(день) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Контактная информация: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон: |
|
|
Адрес электронной почты: |
|
Факс: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения): |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
(индекс) |
|
(город) |
|
(улица) |
|
(дом) |
|
(строение) |
|
(квартира) |
|||||||||||||||||||||
Прошу выдать документ(ы): |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа: справка, копия, выписка) |
|
(реквизиты и наименование/краткое содержание документа) |
|||||||||||||||||||||||||||||
Документ необходим для предоставления в: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа: справка, копия, выписка) |
|
(реквизиты и наименование/краткое содержание документа) |
|||||||||||||||||||||||||||||
Документ необходим для предоставления в: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
3 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа: справка, копия, выписка) |
|
(реквизиты и наименование/краткое содержание документа) |
|||||||||||||||||||||||||||||
Документ необходим для предоставления в: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
вручить лично в службе "одного окна" |
|
вручить лично в МФЦ |
|
по почте |
|||||||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
вручить лично в службе "одного окна" |
|
вручить лично в МФЦ |
|
по почте |
Подпись: ______________________ _________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата: ______________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих
действий с моими персональными данными (персональными данными
недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если
заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения
информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав
сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления
государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами
государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их
деятельности, оператору персональных данных _____________________________
(наименование, ФИО), расположенному по адресу: _________________________.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), _______________ (телефон), ____________________________
(адрес электронной почты).
Подпись ______________________ _________________________________________
Дата "__" _____________ 20__ г. (расшифровка подписи)
Запрос принят:
Инициалы, фамилия должностного
лица, уполномоченного на прием
запроса __________________________________________
Подпись __________________________________________
Дата "__" ____________ 20__ г. (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.