Приложение. Заявка субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 14 октября 2017 г. - Приказ Минздрава России от 1 сентября 2017 г. N 590н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
(с изменениями от 24 июня 2015 г., 5 июля 2016 г.,
1 сентября 2017 г.)

Форма

Заявка
субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям
за ___________________________________________________ 201_ года
(период)
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)

I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию
Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N

Виды медицинской помощи

Единица измерения

Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации

Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)

Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)

Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр.  9 + гр. 4 * гр. 10+ (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)

вызов

X

2

Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*

случай госпитализации

X

...

X

3

Первичная медико-санитарная помощь

посещение

X

4

Санитарно-авиационная эвакуация

случай

X

X

X

5

Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)**

случай госпитализации

X

X

X

X

X

...

X

X

X

X

X

6

Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации)**

случай госпитализации

X

X

X

X

...

X

X

X

X

7

Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)

X

X

X

X

X

X

X

X

_____________________________

* Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440).

** Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N	Наименование профилактической прививки***	Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5)	X	X

 Итого размер иного межбюджетного трансферта, предоставляемого из федерального бюджета бюджету

 ______________________________________________________________________________________________

                               (наименование субъекта Российской Федерации)

 составляет ___________(_______________________________) рублей ______ копеек (итог стр. 7 раздела I

                                 (сумма прописью)

 + сумма строк графы 5 раздела II).

__________________________________________________________    ______________ ___________________________

 (должность руководителя высшего исполнительного органа          (подпись)      (расшифровка подписи)

 государственной власти субъекта

 Российской Федерации или

 уполномоченного должностного лица)

Дата "___" ___________________ 201_ г.

Исполнитель _________________________________ _________________________________

                     (Ф.И.О.)                   (телефон, электронная почта)

_____________________________

*** Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).