Приложение 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

Приложение 3
к Административному регламенту исполнения
Департаментом культурного наследия
города Москвы государственной функции
по осуществлению государственного контроля
в области сохранения, использования,
популяризации и государственной охраны
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации

                                                Прокуратура города Москвы

                                                _________________________

                                                 адрес (место нахождения)

                                Заявление

   о согласовании проведения внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма, наименование юридического лица

       или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении ___________________________________________

________________________________________________________________________,

    (организационно-правовая форма, полное наименование, адрес (место

 нахождения) юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии),

      адрес (место жительства) физического лица или индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

     о государственной регистрации юридического лица/индивидуального

       предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

фактически осуществляющего деятельность по адресу: _____________________.

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

________________________________________________________________________.

(дата, номер и наименование документа (обращения физических и юридических

лиц, служебные документы Департамента культурного наследия города Москвы,

   иные документы); категория объекта культурного наследия, его полное

   наименование, адрес (место нахождения), дата, номер и наименование

    документа о постановке на государственную охрану; данные о правах

     на объект у юридического лица/физического лица/индивидуального

        предпринимателя; ссылка на положение Федерального закона

      от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц

  и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного

             контроля (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "__" __________ 20__ г.

     4. Время начала проведения проверки: ____ час. ____ мин.

     (указывается в случае, если проверка проводится по основаниям,

            предусмотренным ч. 12 ст. 10 Федерального закона

      от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц

  и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного

             контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                  (копия распоряжения Департамента культурного наследия

                города Москвы о проведении внеплановой выездной проверки;

                  документы, содержащие сведения, послужившие основанием

                           для проведения внеплановой проверки)

_____________________________ _____________ _____________________________

(должность уполномоченного      (подпись)    (инициалы имени и отчества,

     должностного лица)                                фамилия)

                              М.П.

Дата и время составления документа: "__" __________ 20__ г.

                                    ____ часов ____ минут.