Приложение 4. Акт о выявлении фактов, препятствующих проведению проверки

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
Департаментом культурного наследия
города Москвы государственной функции
по осуществлению государственного контроля
в области сохранения, использования,
популяризации и государственной охраны
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации

                                   Акт

              о выявлении фактов, препятствующих проведению

   ______________________________________________ проверки в отношении

   (плановая/внеплановая, выездная/документарная)

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица

        или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

                              N __________

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

                                                    ____ часов ____ минут

                                          (дата и время составления акта)

     На основании распоряжения Департамента культурного  наследия  города

Москвы от "__" __________ 20__ г. N ______

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица,

    проводившего проверку; в случае привлечения к участию в проверке

  экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

    (при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

    организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

     и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство;

                          подпись, дата, время)

надлежит провести ______________________________________________ проверку

                  (плановая/внеплановая, выездная/документарная)

в отношении ____________________________________________________________.

    (организационно-правовая форма, полное наименование, адрес (место

 нахождения) юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии),

      адрес (место жительства) физического лица или индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

     о государственной регистрации юридического лица/индивидуального

       предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

     Настоящая проверка проводится в целях: ____________________________.

                                 (устанавливается в пункте 4 распоряжения

                                     Департамента культурного наследия

                                    города Москвы о проведении проверки)

     Задача  проверки: осуществление контроля за выполнением обязательных

требований  законодательства  Российской  Федерации  и  города  Москвы  в

области    сохранения,  использования,  популяризации  и  государственной

охраны объекта культурного наследия ____________________________________.

                                 (категория объекта культурного наследия,

                                      его полное наименование и адрес

                                             (место нахождения)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ___________________________________________________.

                   (заполняется в случае, если требование о необходимости

                  согласования с органами прокуратуры проведения проверки

                   предусмотрено законодательством Российской Федерации)

     Акт составлен Департаментом культурного наследия города Москвы.

     В  ходе  подготовки  и  проведения  проверочных мероприятий выявлены

следующие факты, препятствующие проведению ______________________________

                           (плановая/внеплановая, выездная/документарная)

проверки в отношении ___________________________________________________:

                     (организационно-правовая форма, полное наименование

                         юридического лица или фамилия, имя, отчество

                      (при наличии) физического лица или индивидуального

                                       предпринимателя)

________________________________________________________________________.

                           (выявленные факты)

     Прилагаемые к акту документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Подпись  лица,  проводившего  подготовку  и  проведение  проверочных

мероприятий,  в  ходе  которых  выявлены факты, препятствующие проведению

проверки:

_____________________________ _____________ _____________________________

(должность уполномоченного      (подпись)    (инициалы имени и отчества,

     должностного лица)                                фамилия)