Инструкция и методические указания по лабораторной, клинической диагностике, профилактике и лечению сибирской язвы у людей (утв. Министерством здравоохранения СССР 15 июля 1980 г.) (с изменениями и дополнениями) (не действует)

Инструкция и методические указания
по лабораторной, клинической диагностике, профилактике и лечению сибирской язвы у людей
(утв. Министерством здравоохранения СССР 15 июля 1980 г.)

ГАРАНТ:

Взамен настоящей инструкции и методических указаний Департаментом ветеринарии Минсельхозпрода РФ и Госкомсанэпиднадзором РФ 31 мая, 18 июня 1996 г. утверждены Санитарные правила СП 3.1.089-96. Ветеринарные правила ВП 13.3.1320-96 "Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Сибирская язва"

I. Общие сведения о возбудителе сибирской язвы

Сибирская язва (антракс) - представитель группы зоонозов - является острым инфекционным заболеванием домашних и диких животных и людей.

Морфология. Возбудитель сибирской язвы - Вас. anthracis представляет собой неподвижную, грамположительную бациллу. Особенностью ее является способность в определенных условиях образовывать капсулу и споры, в связи с чем различают вегетативную и споровую формы возбудителя. Капсулообразование имеет место только в организме теплокровных животных и человека и при выращивании возбудителя на специальных средах, спорообразование, как устойчивая форма сохранения возбудителя - только в условиях внешней среды или при росте вегетативной клетки на питательных средах в условиях доступа кислорода воздуха.

В неокрашенной капле крови, взятой от животного, павшего от сибирской язвы, под микроскопом обнаруживаются крупные, неподвижные прозрачные бациллы размером 1 - 1,5 х 6 - 8 - 10 мкм с округленными концами. В окрашенном виде концы представляются обрубленными. Бациллы располагаются одиночно или попарно, реже, в виде цепочек, все они окружены прозрачной капсулой.

В окрашенном мазке из культуры, выросшей на питательных средах, бациллы выглядят прямыми, с обрубленными или вогнутыми концами, часто располагаются длинными цепочками, которые напоминают бамбуковую трость с коленчатыми сочленениями. Споры располагаются центрально, имеют овальную форму, не превышают диаметра тела микроба, не деформируют его.

Вегетативная форма хорошо окрашивается по Граму и всеми анилиновыми красками. Капсула хорошо воспринимает краску Романовского, метиленовую синьку, сафранин. Споры окрашиваются по Циль-Нильсену или Ребигеру (см. ниже).

Культуральные свойства. Температурный оптимум роста бацилл сибирской язвы 35 - 37°С. Оптимум pH 7.2 - 7.6.

На обычных питательных средах они растут характерно, что в совокупности с другими признаками может иметь значение в лабораторной диагностике:

а) на мясопептонном агаре или агаре Хоттингера в аэробных условиях развиваются крупные шероховатые матовые колонии с бахромчатой периферией, которая состоит из нитей сибиреязвенных бацилл, отходящих от центральной части колонии, что придает краю колоний при малом увеличении вид локонов волос или "львиной гривы" (R-форма);

б) в бульоне бациллы сибирской язвы растут на дне в виде хлопчатого осадка, похожего на комочек ваты, при этом бульон остается прозрачным;

в) в столбике 10 - 12% мясопептонной желатины при посеве уколом и выращивании при 22° рост напоминает елочку, опрокинутую вниз вершиной; на 3 - 5 день желатина, начиная с поверхности разжижается в виде воронки (пептонизация) и на дне ее скапливается беловатый осадок;

г) на кровяных средах гемолиза не наблюдается, либо он происходит очень редко и медленно (в бульоне), чем отличается от сапрофитных бацилл, дающих быстрый гемолиз (10 - 12 часов при 37°С);

д) при посеве на жидкую яичную среду бациллы сибирской язвы, как правило, не свертывают желток в течение 5 - 6 суток инкубирования при 37°С. Сапрофитные бациллы свертывают желток в течение 6 - 10 часов;

е) бациллы сибирской язвы не образуют фосфатазы и не способны, следовательно, разлагать фосфаты, входящие в состав питательной среды. Сапрофитные бациллы в большинстве своем разлагают фосфаты в течение нескольких часов.

Примечание: Перечисленные в пунктах "в", "г", "д" свойства не являются строго специфичными - они могут отсутствовать у некоторых штаммов возбудителя и проявляться у отдельных почвенных сапрофитов.

ж) при нанесении капли сибиреязвенного бактериофага на газон культуры бациллы сибирской язвы на мясопептонном агаре, через 5 - 8 часов инкубирования при 37°С наблюдается лизис в месте нанесения бактериофага. Некоторые штаммы сибиреязвенного бактериофага могут лизировать культуры близкородственных сапрофитов;

з) на мясопептонном агаре или бульоне с добавлением 0,5 и 0,05 ед/мл пенициллина сибиреязвенные палочки через 3 - 6 часов инкубирования при 37° растут в виде шаров, соединенных в цепочки ("жемчужное ожерелье").

Положительные пробы с сибиреязвенным бактериофагом и тест "жемчужного ожерелья" являются наиболее стабильными признаками сибиреязвенного микроба из числа культуральных свойств и на них следует ориентироваться как на опорные при проведении бактериологического анализа.

Факторы агрессии. У сибиреязвенного микроба обнаружено два фактора агрессии - капсула и экзотоксин. Капсула обладает антифагоцитарным действием, но не обладает иммуногенными свойствами.

Капсульные формы бацилл характерны для патогенных штаммов возбудителя сибирской язвы и обычно обнаруживаются в организме больных животных и людей и в свежих трупах. Способностью к капсулообразованию обладают и некоторые вакцинные штаммы, используемые в сельскохозяйственной практике (вторая вакцина Ценковского, Пастера и др.).

На искусственных питательных средах удается наблюдать капсулу при культивировании микроба на бикарбонатном агаре или при наличии в среде крови, сыворотки, яичного белка, мозговой ткани. Выращивание при этом необходимо проводить в присутствии углекислоты от 10 до 50%. При культивировании свежевыделенных штаммов возбудителя сибирской язвы на обычных питательных средах капсулообразование не проявляется.

Следует помнить, что при наличии капсулы микроб образует на специальных средах (см. выше) совершенно иной тип колоний - "S-форму". Это крупные беловатые колонии, блестящие, слизистые, с неровными краями.

Капсула более устойчива к действию гнилостной формы, чем микробное тело. Поэтому в материале, добытом из разложившихся трупов животных, павших от антракса, можно обнаружить одни лишь пустые капсулы, лишенные микробного тела ("тени" микробов).

Определение способности к капсулообразованию следует проводить для оценки эпизоотической и эпидемической значимости выделенной культуры.

Экзотоксин образуется бациллами сибирской язвы в процессе развития инфекции и при определенных условиях их культивирования. Сибиреязвенный токсин, являясь комплексом, состоит из трех факторов: 1 - воспалительного или отекотворного, 2 - иммуногенного (протективный антиген) и 3 - летального. До настоящего времени не выявлено качественных, либо количественных различий в токсинах, продуцированных штаммами различной вирулентности.

Сибиреязвенный токсин обладает иммунодепрессивным свойством и играет ведущую роль в патогенезе сибиреязвенной инфекции и образовании специфического иммунитета.

Спорообразование. Вегетативная клетка возбудителя сибирской язвы может превращаться в спору. Спора имеет овальную форму и размеры до 1,5 мкм в длину и 0,8 - 1 мкм в поперечнике, сильно преломляет свет.

Спорообразование наблюдается в средах, небогатых питательными веществами, при достаточном доступе кислорода воздуха, даже в дистиллированной воде или в нефиксированном мазке. Последнее обстоятельство надо иметь в виду во время работы в лаборатории с возбудителем сибирской язвы.

На искусственных питательных средах процесс спорообразования зависит от многих причин: от особенностей самого штамма, наличия тех или иных питательных веществ, рН среды, температуры выращивания, влажности и пр. При определенных условиях спорообразование происходит в течение нескольких часов и заканчивается в первые сутки.

При попадании спор в соответствующие условия влажности, аэрации, температуры и наличия необходимых питательных веществ из них образуются вегетативные клетки. Время прорастания спор исчисляется несколькими часами и зависит от оптимума температуры (37°) и др. факторов. Длительно хранившиеся споры прорастали за 2 - 7 часов, недавно образованные - за 60 - 90 минут.

Устойчивость. Возбудитель сибирской язвы в зависимости от биологической формы существования обладает различной устойчивостью.

Бациллы сибирской язвы (вегетативная форма) характеризуются обычной резистентностью, свойственной аспорогенным малоустойчивым бактериям. Они не выдерживают длительного нагревания и отмирают при температуре до 55° за 40 минут, до 60° за 15 минут, до 75° - за 1 минуту. К низким температурам они проявляют большую резистентность: при температуре -24° сохраняют жизнеспособность до 12 дней.

Под влиянием прямых солнечных лучей бациллы погибают в течение 8 часов. В трупах, не подвергавшихся вскрытию, в летнее время они отмирают за 13 суток, в желудочном соке животных при температуре 38° - в течение 30 минут.

Споры возбудителя сибирской язвы отличаются исключительной устойчивостью. От действия прямого солнечного света они погибают через 20 и более суток, рассеянный свет не оказывает существенного воздействия на них. Они остаются жизнеспособными при температуре 70° в течение нескольких часов, не разрушаются при кипячении в течении 60 минут; при действии пара под давлением при температуре 110° споры не погибают в точение 5 минут; споры гибнут в сухом жару при 120 - 140° только в течение 2 - 3 часов. Замораживание в жидком воздухе (-190°) не нарушает их жизнеспособности. В высушенном состоянии они сохраняются свыше 40 лет.

Споры весьма резистентны к воздействию различных химических веществ: в 5% растворе фенола они погибают через 40 суток, в 5% растворе лизола - в течение 6 дней, в 5% растворе едкого натра - через 3 часа, а в 10% растворе при температуре 60 - 70° - через 30 минут; в 5% растворе формальдегида - за 45 минут, в 10% растворе соляной кислоты - через 30 минут, в 10% растворе серной - через 1 час, в 10% растворе хлорамина - через 14 часов, в осветленном растворе хлорной извести, содержащем 5% активного хлора - через 1 час.

Высокая устойчивость спор возбудителя сибирской язвы обусловливает длительную его сохраняемость во внешней среде: так, в воде споры сохраняются несколько лет, в почве - несколько десятилетий. Споры являются основной формой микроба при заражении людей и животных.

II. Эпизоотология сибирской язвы

Резервуаром возбудителя сибирской язвы в природе служит инфицированная почва, в которой споры сохраняются длительное время. Эпизоотия сибирской язвы, как правило, носит отчетливый сезонный характер, что обусловлено механизмом передачи инфекции. Первые заболевания животных совпадают с пастбищным их содержанием. Утвердившийся в ветеринарной практике взгляд, что в данном случае имеет место алиментарное заражение (с инфицированной спорами водой или зелеными кормами) вряд ли является единственно правильным. Вполне правдоподобным и подтвержденным в эпидемиологической практике ("болезнь тряпичников") является предположение, что "входными воротами" спор у животных в данных условиях являются верхние дыхательные пути и легкие. Дальнейшее развитие эпизоотии осуществляется трансмиссивной передачей возбудителя от больных животных (имеющих выраженную бактериемию) здоровым слепнями и другими кровососущими двукрылыми. Не случайно поэтому самые разлитые эпизоотии сибирской язвы, в дореволюционной России возникали в жаркие и сухие месяцы года. В ротовом аппарате слепня возбудитель сибирской язвы сохраняется до 5 дней, в зобе и желудке - до 2 дней.

Животные, больные сибирской язвой, являются заразными в течение всего периода болезни, выделяя возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, кровянистыми выделениями легких. После их гибели заразными являются все органы и ткани, в том числе шкуры, шерсть, кисти, рога, копыта, кровь.

Наиболее восприимчивыми к сибирской язве являются козы, овцы, коровы, буйволы, верблюды, лошади, ослы, олени и травоядные дикие животные. Менее восприимчивы свиньи. Собаки, кошки и дикие хищные животные болеют сибирской язвой в редких случаях, при условии массивного инфицирования.

Из лабораторных животных весьма чувствительны к сибирской язве белые мыши, морские свинки, кролики, сирийские хомяки и обезьяны; белые мыши, морские свинки и кролики при заражении возбудителем сибирской язвы в зависимости от заражающей дозы погибают в течение 1 - 4 суток и иногда - в более поздние сроки (на 8 - 10 сутки).

У восприимчивых животных инфекционный процесс носит септический характер. У более резистентных видов животных (свиньи) процесс приобретает, как правило, локализованную форму в виде серозно-геморрагического или некротического воспаления лимфатических узлов зева и глотки.

Заболеваемость животных резко возрастает в июне-сентябре.

III. Эпидемиология сибирской язвы

Основным источником возбудителя сибирской язвы для человека являются больные сельскохозяйственные животные, а также мясопродукты и сырье (кожа, шерсть, кости), полученные при их вынужденном убое.

В подавляющем большинстве случаев заражение человека сибирской язвой возникает в результате внедрения возбудителя через поврежденную кожу при убое и разделке туш больных животных. Входными воротами инфекции являются также поврежденные слизистые желудочно-кишечного тракта и дыхательные пути. Отмечены также случаи заражения человека через инфицированную почву или предметы, загрязненные ею. Достоверных данных о передаче сибирской язвы от больного человека здоровому в мировой практике нет. Поэтому человек, больной сибирской язвой, не имеет эпидемиологического значения и может, по-видимому, рассматриваться в этом отношении как биологический тупик сибиреязвенной инфекции.

Заболеваемость сибирской язвой среди людей носит спорадический характер и в определенной мере повторяет летне-осеннюю сезонность заболеваемости животных.

Наиболее частыми причинами заражения людей сибирской язвой являются:

В бытовых условиях:

а) осуществление (без предварительного ветеринарного осмотра) подворного убоя больных животных, разделка туш, снятие шкур и захоронение трупов павших животных без соблюдения ветеринарно-санитарных правил;

б) нарушение правил личной гигиены при уходе за больными животными;

в) приготовление пищи из мяса, полученного от больных животных;

г) контакт со случайно приобретенными мясопродуктами, шерстью, шкурами, кожами, волосами, щетиной и другой продукции животноводства, не проверенной на зараженность возбудителем сибирской язвы.

В производственных условиях:

а) нарушение правил личной гигиены при уходе за больным животным, при разделке туши или при манипуляции с инфицированными продуктами и сырьем животного происхождения;

б) несоблюдение правил по технике безопасности, установленных для предприятий, на которых производят заготовку, обработку, хранение, транспортировку и реализацию продукции животноводства;

в) контакт с инфицированной почвой в ходе строительных, агротехнических, гидромелиоративных и других земляных работ;

г) нарушение режима работы с возбудителем сибирской язвы в учреждениях микробиологического профиля.

Заражение происходит при попадании возбудителя сибирской язвы на незначительно поврежденные (царапины, ссадины, мелкие порезы) наружные покровы тела и слизистые оболочки при вскрытии трупов и разделке туш больных животных; при соприкосновении с различными видами сырья, получаемого от больных животных.

Переболевание сибирской язвой создает у переболевшего иммунитет.

IV. Патогенез и клиника сибирской язвы

В основе патогенеза сибирской язвы лежит специфическая токсемия, вызываемая токсином сибиреязвенного микроба. При этом наиболее поражаются лимфатическая система, кровь и селезенка. Входными воротами инфекции могут быть поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, выстилающие дыхательную систему и пищеварительный тракт. Любая аппликация возбудителя приводит к первичному поражению регионарной лимфатической системы и развитию общей инфекции.

Инфекционный процесс начинается с захвата спор фагоцитами, в которых происходит их прорастание в вегетативные клетки, завершающееся или уничтожением возбудителя или гибелью фагоцита и освобождением вегетативных клеток и проникновение их в кровяное русло. В тяжелых, редко встречающихся формах болезни дальнейшее размножение возбудителя происходит, по-видимому, внеклеточно, поскольку капсула вегетативной клетки препятствует фагоцитозу. Диссеминация процесса сопровождается нарастающей бактериемией и общей токсемией, повышенной проницаемостью кровеносных сосудов, вызывающей геморрагии в органах и тканях, отеком и гемостазом в легких и других внутренних органах, низкой концентрацией кислорода в крови, терминальной гипогликемией. Токсемия приводит к резким температурным и сердечно-сосудистым расстройствам и к вторичному шоку, который и обусловливает гибель больных.

Инкубационный период болезни длится от нескольких часов до 14 дней, чаще всего 2 - 3 дня.

Заболевание может протекать в виде двух форм: кожной (или наружной) и септической.

Кожная форма. Кожная форма сибирской язвы у человека встречается наиболее часто - до 98% и протекает в виде карбункулезной, эдематозной, буллезной и рожистоподобной клинических разновидностей.

Карбункулезная разновидность кожной формы сибирской язвы человека является самой распространенной. Карбункул представляет собой коагуляционный некроз кожи или слизистой обычно с вовлечением в этот процесс подлежащих тканей, сопровождается отеком различной распространенности и регионарным лимфаденитом. Чаще сибиреязвенные карбункулы локализуются на открытых, но могут локализоваться на любых участках тела.

Развитие карбункула начинается с появления на коже в месте внедрения возбудителя красного зудящего пятнышка, которое быстро переходит в папулу, а затем везикулу с серозным или (значительно реже) геморрагическим содержимым.

Пузырек больным обычно при зуде срывается и на его месте образуется язвочка с темным дном, окруженная воспалительным валиком и обильным отделением серозной или геморрагической жидкости. По периферии язвочки в зоне воспалительного валика развиваются мелкие "дочерние" пузырьки, которые через 1 - 2 дня вскрываются самостоятельно или срываются больным и сливаются с язвочкой. За счет этого процесса происходит увеличение размеров язвочки и зоны некроза нередко до нескольких сантиметров в диаметре. Одновременно с увеличением размеров язвочки нарастает отек тканей, который распространяется от центра к периферии и в ряде случаев может быть весьма обширным.

Характерным для сибиреязвенного поражения кожи является отсутствие болезненности в зоне некроза. Болевая чувствительность, как и все остальные виды чувствительности в зоне отека, сохраняются.

Параллельно увеличению размеров язвочки и отека увеличиваются и регионарные лимфатические узлы. Обычно в этот процесс вовлекается лишь один лимфатический узел без вовлечения окружающих тканей. Лимфатический узел становится плотным, сохраняет подвижность и безболезненность.

В подавляющем большинстве случаев увеличение размеров язвочки, отека и явлений лимфаденита наблюдается в течение 5 - 8 дней, после чего начинается обратное развитие карбункула: прекращается появление новых "дочерних" пузырьков по периферии язвочки, отделение жидкости, в центральных областях начинается отложение фибрина, который при подсыхании приобретает темный цвет, а затем начинается уменьшение отека с периферии в направлении к карбункулу.

Через 2 - 2,5 недели на месте некроза образуется хорошо сформированный струп темного цвета, возвышающийся над поверхностью кожи. К этому времени отек практически полностью исчезает, появляется демаркационная зона и в зависимости от глубины некроза в сроки от 2 до 3 недель от момента заболевания происходит отторжение струпа с образованием кратерообразной язвы с гранулирующим дном и гнойным отделяемым. Рубцевание часто идет с образованием вторичного струпа за счет подсыхания гнойного отделяемого.

Тяжесть течения заболевания не предопределяется величиной карбункула и зависит обычно от его локализации и величины отека. При обычном течении заболевания больные жалуются на головную боль, разбитость, недомогание, повышение температуры, исчезающие по мере обратного развития карбункула.

Эдематозная разновидность встречается относительно редко и ее особенность заключается в развитии больших отеков при небольших по размеру карбункулах. Как правило, эдематозная разновидность развивается при локализации карбункулов в области нижнего или верхнего века, в области скуловой кости. Вначале появляется зудящее пятнышко, как и при обычной карбункулезной разновидности, а затем на первый план выступает отек, который последовательно охватывает голову, шею, грудную клетку и верхние конечности, спускаясь иногда до паховых складок. При обратном развитии отека место поражения принимает типичный для карбункулезной разновидности вид.

Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы встречается очень редко и характеризуется развитием в зоне входных ворот возбудителя значительного по своим размерам пузыря, наполненного, как правило, кровянистым содержимым. Коагуляционный некроз при этой разновидности обычно захватывает глубокие слои. При обратном развитии пузырь постепенно сморщивается, опадает и сливается с подлежащей зоной некроза. Сибиреязвенный характер поражения устанавливается выделением возбудителя из содержимого пузыря.

Рожистоподобная разновидность как и булезная, встречается очень редко и по своему клиническому течению весьма напоминает рожу со всеми ее вариантами и довольно часто только выделение возбудителя сибирской язвы решает спорный вопрос.

Тяжелая кожная форма в ряде случаев может приводить к развитию инфекционно-токсического шока. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает тахикардия, появляется выраженная одышка, к этому присоединяется цианоз кожных покровов и слизистых, падает артериальное давление, снижается диурез, а при тяжелых формах может быть и полное прекращение мочеобразования. Тяжелая форма шока заканчивается смертью в ближайшие 1 - 2 дня при явлениях нарастающих гемодинамических нарушений или от острой почечной недостаточности.

В относительно редких случаях обычное течение болезни может осложняться сибиреязвенным сепсисом. Клиника сепсиса зависит во многом от преимущественного поражения того или иного органа или ткани при гематогенном заносе возбудителя. Наиболее часто при сибиреязвенном сепсисе поражаются легкие и кишечник с развитием так называемых вторичных легочной и кишечной форм сибирской язвы.

Поражение легких при сепсисе сопровождается дальнейшим ухудшением состояния больного, появлением одышки, цианоза, болей при дыхании, хрипов и притупления перкуторного звука, появления кашля с ржавой и кровянистой мокротой, развитием токсического шока, заканчивающегося смертью больного.

Поражение кишечника характеризуется, как и при поражении легких, нарастанием тяжести состояния. Появляется рвота, понос с примесью крови, боли в животе, развивается парез кишечника. Обычно сепсис протекает очень быстро и заканчивается смертью больного на 2 - 3 сутки вне зависимости от поражения того или иного органа.

Наиболее часто сепсис в прошлом развивался при аэрозольном заражении (болезнь тряпичников). Возбудитель сибирской язвы при этом проникает с частичками пыли в верхние дыхательные пути, стенки которых весьма богаты лимфатическим аппаратом и сосудами кровеносной системы. В месте аппликации возбудителя развиваются те же самые морфологические изменения, что и в коже, с той лишь разницей, что в процесс вовлекаются лимфатический аппарат средостения, паратрахеальные и парабронхиальные лимфатические узлы. Бурное размножение бацилл сибирской язвы приводит к прорыву их в кровь и развитию сепсиса. Клиника его, определяемая тяжелой интоксикацией, во многом зависит от преимущественного поражения того или иного органа или системы тканей.

При алиментарном заражении возбудитель сибирской язвы может внедриться через повреждения, по-видимому, на всем протяжении желудочно-кишечного тракта с развитием таких же поражений, как и при заражении через кожу или верхние дыхательные пути. В патологический процесс вовлекается лимфатический аппарат кишечника, который развит весьма мощно. Это создает условия для беспрепятственного размножения бацилл сибирской язвы с последующим прорывом их в русло крови и развитием сепсиса.

V. Диагностика сибирской язвы, индикация и идентификация возбудителя

Диагностика сибирской язвы у человека основывается на эпизоотологических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Клиническая дифференциальная диагностика

Кожную форму дифференцируют с фурункулом, карбункулом, рожей, воспалением при укусе насекомых, сапом, язвенно-железистой формой туляремии, кожной формой чумы:

а) при фурункуле и карбункуле банальной этиологии наблюдается резкая болезненность пораженного участка, чего никогда не бывает при сибирской язве, кожа красная, окружность фурункула сильно воспалена, отсутствует характерный струп, слабо выражена отечность; для стафилококкового карбункула типично выделение гноя из нескольких отверстий;

б) для рожи характерны резкое отграничение пораженного участка от здоровой кожи с "валиком" по периферии зоны поражения, краснота, местная чувствительность и болезненность в воспаленных участках;

в) при воспалении от укуса насекомых главный симптом - это быстрое развитие отека. При дифференциации анамнестические данные играют большую роль, в частности при злокачественном отеке быстрое нарастание последнего является ведущим симптомом. Следует учитывать, однако, что при расчесывании укуса насекомого чрезвычайно часто наблюдается внесение возбудителя в организм, особенно у лиц, участвовавших в вынужденном убое скота, земляных работах и т.п. Поэтому в этих случаях следует обязательно учитывать эпидемиологический анамнез;

г) при сапе клиническая картина отличается многочисленностью сапных узелков и резкой болезненностью пораженных участков, характерным развитием заболевания;

д) язва туляремийного происхождения отличается от сибиреязвенного поражения болезненной чувствительностью. При туляремии, как правило, нет черного струпа и отечности в прилежащих тканях;

е) при кожной форме чумы отмечается резкая болезненность пораженных участков кожи, отсутствие отечности, темная окраска струпа и лимфангоиты, выраженный токсикоз.

Поражение легких при сибирской язве дифференцируют с воспалением легких различной этиологии:

а) для воспаления легких при легочной форме чумы характерно отсутствие катаральных явлений со стороны дыхательных путей (нет насморка, хрипоты, слезотечения и т.д.) и мало перкуторных и аускультативных данных;

б) при пневмониях и бронхопневмониях любой другой этиологии такие явления, как быстрое развитие клинических симптомов, крайне тяжелое общее состояние больного и выделение серозно-геморрагической мокроты, наблюдаются значительно реже, чем при сибирской язве;

Поражение кишечника дифференцируют с отравлением различными химическими и пищевыми продуктами, с дизентерией, а также с инвагинацией и перфорацией кишечника острым панкреатитом, заворотом кишок, мезентериальным тромбозом.

При дифференциации учитываются характерные отличия каждой из перечисленных болезней, а также эпизоотологические и эпидемиологические данные. Результаты лабораторных исследований испражнений имеют решающее значение.

Лабораторные исследования при сибирской язве

Лабораторные исследования применяются в медицинской практике для текущей (прижизненной или посмертной) дифференциальной диагностике заболевания человека, для установления ретроспективного диагноза, для обнаружения возбудителя сибирской язвы на различных по характеру и степени загрязненности объектах внешней среды.

1. Бактериологические исследования

Порядок взятия материала для исследований

В случаях кожной формы заболевания исследуется содержимое везикул, карбункулов, отделяемого язвы или отторгнутый струп. Перед взятием материала у постели больного (желательно до начала лечения) нужно осторожно очистить спиртом кожу вокруг пораженного места и поверхность карбункула.

Кровь берут в объеме 1 мл из вены, желательно в период лихорадки. Кровь (1 - 2 капли) засевают непосредственно на питательную среду (например, агар или бульон Хоттингера), а также делают два тонких мазка на предметных стеклах.

Сырье животного происхождения - шерсть, волос, щетину - направляют для исследования в количестве не менее 20 - 30 г. Почву берут в количестве не менее 200 г на 1 пробу. Следует избегать взятия усредненных проб почвы с различных участков территории. Рекомендуется брать почву с мест наиболее вероятного обсеменения - скотомогильников, мест вынужденного убоя скота, стоянок и водопоя скота. Воду на исследование направляют в объеме не менее 1 л.

Для отбора проб воздуха могут быть рекомендованы приборы Кротова, Дьяконова, Речменского, Киктенко, а также каскадные импакторы и растворимые желатиновые фильтры. Отбор проб воздуха производят в количестве 50 - 250 литров (в зависимости от обследуемого объекта и предполагаемой степени обсеменения).

Смывы с объектов внешней среды рекомендуется брать тампоном, смоченным стерильной водой и помещать в стерильную посуду с плотно закрывающейся крышкой.

Порядок направления материала на лабораторные исследования

Материал от больных и сырье животного происхождения, подлежащие исследованию, помещают в стерильные пробирки, банки или другую лабораторную посуду. Высушенные мазки кладут в чашки Петри и обертывают плотной бумагой на чашке или бумаге делают надпись "мазок не фиксирован".

На сопроводительной этикетке указывают место и время взятия материала и наименование его, предположительный диагноз (на материале, взятом от больного человека, указывают фамилию, имя, отчество больного).

Почву следует помещать в мешочки из плотной ткани с завязками или в лабораторную посуду (широкогорлый флакон, банку), закрытую такой же тканью, а затем уже в плотно закрывающийся ящик, как сказано ниже. Такое хранение не препятствует доступу воздуха к почве и, следовательно, спорообразованию тех клеток возбудителя, которые находились в вегетативной форме. Поскольку в плотно закрытой посуде в пробе почвы бурно развиваются актиномицеты, губительно действующие на возбудителя, не следует использовать герметично закупоренную посуду, а также полиэтиленовые мешки.

Материалы, подлежащие исследованию, помещают в деревянный или железный ящик, который обвязывают, пломбируют или опечатывают сургучом. На крышке ящика делают надпись: "Верх, осторожно!" и в таком виде направляют в лабораторию с нарочным.

К ящику с материалом для исследования обязательно прилагают сопроводительный документ, в котором перечисляют объекты исследования и все данные, отмеченные на этикетке каждой банки, пробирки и т.д.

Сигнальное исследование (индикация)

Сигнальное исследование можно проводить следующими методами: люминесцентно-серологическим методом, реакцией термопреципитации (по Асколи), выявлением капсулообразования.

Сигнальное исследование проводят для предварительной индикации в исследуемом материале возбудителя сибирской язвы. Положительный результат сигнального исследования позволяет заподозрить наличие Вас. anthracis в испытуемом материале, однако отрицательный результат не служит основанием для отрицательного ответа по исследованию. Проведение сигнального исследования не исключает необходимости полного анализа по схеме, изложенной в разделе "Развернутое бактериологическое исследование".

При проведении сигнального исследования пробы воды, почвы, смывов с различных объектов и экстрактов из шерсти, кожи и т.п., изучаются как без концентрирования, так и с использованием физических и биологических методов концентрирования.

К физическим методам концентрирования относится центрифугирование, фильтрование через мембранные фильтры, центрифугирование проводят в течение 15 мин. при 2000 - 3000 об/мин. При фильтровании используют мембранные фильтры N 3.

С целью биологического концентрирования используют подращивание Вас. anthracis на питательных средах и введение их лабораторным животным:

а) 500 мл воды, взятой для исследования, равными порциями пропускают через 4 мембранных фильтра N 3 без предварительного прогревания. Методы обработки мембранных фильтров даны в приложении N 2. Затем два фильтра для подращивания засевают на чашки с 0,7% МПА путем накладывания мембранного фильтра на питательную среду вверх поверхностью, через которую фильтровали исследуемый материал. С двух мембранных фильтров делают смыв в стерильных чашках Петри, нанося на их поверхность 1 мл физиологического раствора. Смыв используется для введения белым мышам, посева на питательные среды и выявления возбудителя люминесцентно-серологическим или другим методом (см. ниже);

б) При исследовании почвы производят все манипуляции, описанные в разделе "Развернутое бактериологическое исследование", до прогревания или обработки мочевиной надосадочной жидкости. Затем надосадочную жидкость сливают, доводят до литра стерильным физраствором, делят пополам, одну часть пропускают через мембранные фильтры без прогревания, другую часть предварительно прогревают при 65 - 70° 30 минут или при 80° - 10 минут. Посевы производят как описано в пункте "а".

При наличии в надосадочной жидкости выраженной опалесценции или взвешенных частиц, жидкость предварительно фильтруют через стерильную марлю, вату или грубые бумажные фильтры, которые также могут быть подвергнуты исследованиям;

в) Желатиновые фильтры после отбора воздуха переносят во флаконы емкостью 200 мл и заливают 100 мл физиологического раствора с добавлением 20 г крупных стеклянных бус. Флакон помещают на 30 - 40 минут в водяную баню при 37°. После встряхивания образуется гомогенная суспензия, подлежащая дальнейшему исследованию.

Стекла из каскадного импактора подлежат сигнальному исследованию с помощью люминесцирующих неадсорбированных или споровых сибиреязвенных сывороток. Смыв со стекол (при использовании стерильных влажных тампонов после отбора проб воздуха) подлежит дальнейшему исследованию.

Люминесцентно-серологический метод исследования

При исследовании люминесцентно-серологическим методом готовят мазки непосредственно из смывов, суспензий, вытяжек из материала, подозрительного из обсемененность сибиреязвенными спорами. Мазки подсушивают и фиксируют в метаноле в течение 10 - 15 мин. После высыхания препараты окрашивают люминесцирующей адсорбированной сывороткой в рабочем разведении, указанном на этикетке. В случае приготовления мазков из непосредственно нативного материала их окрашивают методом контрастирования. С этой целью на мазки наносят смесь люминесцирующей споровой сыворотки и бычьего альбумина, меченого родамином. Смесь этих сывороток готовят в удвоенном рабочем разведении: например, рабочее разведение люминесцирующей споровой сыворотки (1) 1:16, а бычьего альбумина (2) 1:8, смесь составляют из разведения (1) 1:8 и 1:4 и наносят на мазок. Дальнейшую обработку мазков проводят также, как и при окраске люминесцирующей сывороткой.

При исследовании смывов с мембранных фильтров без подращивания используют также люминесцирующую споровую сыворотку, после 3 - 4 часового подращивания применяют неадсорбированную соматическую сыворотку.

Мазки из экссудата брюшной полости биопробных животных, или отпечатки из отечной жидкости и внутренних органов, мазки со среды ГКИ или бикарбонатного агара фиксируют погружением в метанол на 15 - 20 минут. После высыхания мазки окрашивают люминесцирующей капсульно-соматической сывороткой.

Окрашивание препаратов люминесцирующими сыворотками проводится следующим образом. Фиксированные препараты помешают во влажную камеру (чашку Петри, эксикаторы с каплями 0,15 М NaCI или увлажненном фильтровальной бумагой) и наносят на них пастеровской пипеткой каплю люминесцирующей сыворотки в рабочем разведении. Окраску производят в течение времени, указанного на этикетке сыворотки, в термостате при температуре 37°. Затем мазки два раза тщательно промывают раствором 0,15 М NaCI по 10 минут в стеклянных стаканчиках и подсушивают на воздухе.

Перед просмотром на препараты наносят каплю раствора, содержащего 1 часть 0,15 М NaCI (рН 7.2 - 7,4) и 9 частей глицерина и накрывают покровным стеклом Препараты можно просматривать и без покровных стекол. Мазки микроскопируют в падающем свете люминесцентного микроскопа с системой светофильтров под иммерсионным объективом, при этом необходимо пользоваться нефлуоресцирующим иммерсионным маслом. Для получения наиболее яркого свечения бактерий следует тщательно центрировать осветительную систему микроскопа и подбирать соответствующие светофильтры. Наблюдения проводят при увеличении 5x90, 7X90, 10X90.

Споры и бациллы, окрашенные люминесцирующей сывороткой, дают яркое свечение периферии клеток, имеющих характерную для исследуемого вида морфологию. Такое свечение называется специфическим, в отличие от неспецифического, характеризующегося равномерным свечением всего тела клетки. В препаратах, содержащих капсульные клетки, наблюдается ярко-зеленое свечение капсулы.

Для оценки интенсивности свечения используется четырехкрествовая система:

+ + + + очень яркая флуоресценция по периферии микробной клетки или капсулы, четко контрастирующая с темным телом клетки;

+ + + яркая флуоресценция периферии клетки;

+ + или + слабое свечение периферии клетки, не контрастирующее с телом клетки.

Если в препаратах при обработке люминесцирующими сибиреязвенными сыворотками обнаруживается ярко светящиеся по периферии микробные клетки (на + + + + или + + + ), что характерно для спор или вегетативных клеток, или ярко-зеленая капсула, что характерно для капсульных форм микроба, это позволяет подозревать наличие в исследуемой пробе сибиреязвенного возбудителя и может рассматриваться как ориентировочный сигнальный ответ. Такая проба подлежит дальнейшему исследованию.

Реакция термопреципитации (по Асколи)

Реакция термопреципитации позволяет быстро обнаруживать сибиреязвенный антиген. Эту реакцию производят при наличии струпов, несвежего материала, а также при исследовании шкур и органов павшего животного.

Для постановки реакции преципитации необходимы: преципитирующая сибиреязвенная сыворотка, антиген из испытуемого материала и сибиреязвенный бактерийный антиген для контроля.

Материал для получения антигена - кусочки отторгнутых струпов, кожи (если трупы не вскрыли) или мышц, кусочки шкур и другой - измельчают ножницами, заливают физиологическим раствором из расчёта 10 мл раствора на 1 г исследуемого материала и экстрагируют кипячением в течение 5 - 10 минут. Экстракт фильтруют до полной прозрачности через прокаленную асбестовую вату или тальковый фильтр, или через бумагу, предварительно смоченную физиологическим раствором.

В узкие пробирки наливают 0,2 - 0,3 мл прозрачной сибиреязвенной сыворотки, а затем пастеровской пинеткой осторожно наслаивают на нее такое же количество полученного экстракта-антигена.

Если реакция положительная, то на границе соприкосновения жидкостей не позднее чем через 15 мин. должно появиться мутно-белое кольцо. Реакция оценивается знаком + При сомнительной реакции появление кольца наблюдается позднее 15 минут. Если кольцо отсутствует, то реакция оценивается как отрицательная знаком - .

Параллельно необходимо ставить четыре контрольные пробы: преципитирующая сыворотка и экстракт из заведомо сибиреязвенного материала; преципитирующая сыворотка и экстракт из того же органа заведомо здорового животного; преципитирующая сыворотка и физиологический раствор (или дистиллированная вода); нормальная сыворотка и исследуемый экстракт.

Сигнальные методы выявления капсулообразования

Выявление капсулообразования in vitro

Для обнаружения капсулообразующих клеток in vitro делают посевы нескольких капель исходной испытуемой взвеси в специальную среду и ставят в термостат при 37°С.

Эта среда состоит нз раствора Хенкса, используемого для поддержания культур тканей, с добавлением 40% стерильной бычьей или лошадиной сыворотки, предварительно инактивированной при 56° в течение 30 минут. Если не имеется жидкости Хенкса, можно пользоваться бульоном, изготовленным на переваре Хоттингера, к которому добавляют стерильно 40% инактивированной бычьей сыворотки. Среду доводят с помощью двууглекислой соды до рН = 7,2 - 7,4, пробирки закрывают стерильными резиновыми пробками. Через 30 - 120 минут начинается капсулообразование Вас. antracis, которое завершается к 16 - 18 часам.

Для наблюдения за капсулообразованием мазки с данной среды после подсыхания окрашивают по Ребигеру или люминесцирующей капсульно-соматической сывороткой (см. выше) и микроскопируют на предмет выявления капсульных бацилл сибирской язвы. В случае их обнаружения может быть дан положительный сигнальный ответ, а со среды производятся посевы на твердые питательные среды для выделения чистой культуры и изучения ее свойств.

Выявление капсулообразования in vivo (ускоренная биологическая проба)

Для быстрого выявления капсулообразующих клеток в исследуемом материале и ускорения бактериологического исследования производят так называемую ускоренную биологическую пробу.

Исходный свежий материал после его механической обработки (см. раздел "Посев на питательные среды") и после осаждения грубых частиц во взвеси, вводят по 0,5 мл внутрибрюшинно 6 белым мышам. Пели исследуемый материал не свежий или заведомо споросодержащий, рекомендуется до введения мышам засеять его на МПБ и инкубировать при 37° в течение 3 часов.

После введения исследуемого материала животным, одну пару мышей оставляют под наблюдением на 10 суток. Остальных мышей забивают (по 2 на срок) через 1 и 2 часа. Забитых мышей вскрывают. Из перитонеального экссудата и крови сердца делают мазки, из селезенки, почек, легких, печени делают мазки-отпечатки, нефиксированные мазки окрашивают по Ребигеру, а фиксированные леффлеровской синькой или люминесцирующей капсульно-соматической сывороткой и микроскопируют на предмет выявления капсульных бацилл сибирской язвы. Параллельно из органов животных делают посевы на питательные среды с целью выделения и идентификаций чистой культуры возбудителя. При отсутствии необходимого для данного метода количества мышей, заражают только по одной белой мыши на срок.

При проведении сигнальных методов исследования, основанных на выявлении капсулообразования, следует помнить, что способность к капсулообразованию из всех представителей рода Bacillus присуща только возбудителю сибирской язвы. Встречающиеся в природе штаммы, не образующие капсулу, но по другим признакам напоминающие возбудителя сибирской язвы, требуют дополнительных исследований через пассаж на лабораторных животных или специальных питательных средах.

Развернутое бактериологическое исследование

Целью развернутого бактериологического исследования является выделение и идентификация возбудителя.

Бактериоскопия. Исследование доставленного материала начинают с бактериоскопии. Готовят несколько мазков из исследуемого субстрата. Окраску производят по Граму или другими анилиновыми красителями, раствором Ребигера и по Пешкову (для обнаружения спор).

Примечание: Бактериоскопию можно сочетать с люминесцентно-серологическим анализом.

При микроскопии мазка из свежего материала от больного или трупа выявляются расположенные короткими цепочками характерные бациллы, окруженные капсулами.

Для обнаружения капсул готовят раствор Ребигера. Берут 15 - 20 г генцианвиолета и растворяют в 100 мл 40% формалина. Раствор выдерживают при комнатной температуре в течение нескольких часов, затем фильтруют. Указанный раствор одновременно фиксирует и красит. В краске нефиксированный мазок выдерживают 15 - 20 сек, затем промывают водой и высушивают. Капсулы окрашиваются в красно-фиолетовый цвет, бактерии - темно-фиолетовый.

Капсулы можно наблюдать и при окрашивании синькой Леффлера. При этом мазки после подсыхания фиксируют 15 минут в метаноле и окрашивают 5 - 10 минут синькой Леффлера. Тела микробов окрашиваются в синий цвет, а капсула - в розовый.

Для обнаружения спор по Пешкову мазок фиксируют на пламени горелки круговыми движениями до 50 раз, а затем окрашивают кипящей Леффлеровской синькой (над пламенем горелки) в течение 15 - 20 сек. Затем мазок промывают водой и докрашивают 0,5% водным раствором нейтральрота в течение 30 секунд, краску смывают водой и мазок высушивают.

Споры окрашиваются в голубой или синий цвет, протоплазмы вегетативных форм - в розовый.

В некоторых мазках споры выявляются в виде овальных или круглых образований, резко преломляющих свет.

Посев на питательные среды. Патологический материал от больного (содержимое везикул, струп, кровь, мокрота, испражнения) или умершего (кусочки тканей и органов) после бактериоскопии подвергается при необходимости измельчению в стерильных условиях и заливается 5 - 10-кратным количеством стерильной воды или физиологического раствора. Суспензия разливается в 2 пробирки, из которых одна прогревается на водяной бане при 80° 10 минут. Прогревание производится с целью уничтожения вегетативных форм микробов.

Шерсть, волос, щетину измельчают, заливают 5 - 10-кратным объемом стерильной воды или физиологического раствора. Суспензию обрабатывают прогреванием или подвергают обработке мочевиной по методу Дольда. С этой целью суспензию насыщают кристаллами мочевины (для уничтожения вегетативных форм микробов), прогревают на водяной бане при 37° в течение 0 - 10 мин., а затем осадок засевают на питательные среды.

Почву в количестве не менее 100 г заливают стерильной водой или физиологическим раствором до пропитывания и образования слоя жидкости 2 см, встряхивают в течение 5 - 10 мин. и выдерживают в течение 5 мин. Надосадочную жидкость отбирают в пробирки, прогревают или обрабатывают по методу Дольда, как описано выше.

Исходный посев материала производят в чашки Петри на агар, приготовленный на переваре Хоттингера (аминный азот 100 - 110 мг%, рН 7,2 - 7,6). Исследование посевов производят через 24 часа выращивания в термостате при 37°.

Заражение лабораторных животных (биопроба)

Одновременно с посевом обработанного материала на питательные среды производят заражение белых мышей, морских свинок или кроликов. Нельзя использовать для постановки биопробы материал, обработанный мочевиной по методу Дольда.

Белых мышей заражают подкожно в области внутренней поверхности бедра или внутрибрюшинно (по 0,2 - 0,5 мл). Кроликов и морских свинок заражают подкожно в области внутренней поверхности бедра (по 0,5 - 1,0 мл).

Наблюдение за опытными животными длится до 10 дней. Павших животных вскрывают, делают мазки в целях выявления способности к капсулообразованию и производят на питательные среды посевы из крови, сердца, селезенки, печени и из инфильтрата на месте инъекции инфицированного материала. В мазках выявляются микробы в виде коротких цепочек, отдельных бацилл, окруженных капсулой.

При вскрытии трупов павших от сибирской язвы опытных животных обнаруживают специфическую патологоанатомическую картину: увеличенную селезенку, гиперемию внутренних органов, несвернувшуюся кровь. На месте введения испытуемого материала в большинстве случаев имеется различной величины студенистый геморрагический отек. С целью получения достоверных данных рекомендуется заражать материалом одной пробы несколько животных, половину из которых исследовать, не дожидаясь гибели, на 2 - 3 день. Следует исследовать также животных, выживших после 10-дневного срока наблюдения.

Культуры, выросшие из посевов органов опытных животных, подвергаются идентификации.

Идентификация бацилл сибирской язвы

После инкубации посевов из исследуемого материала или органов опытных животных отбираются колонии для дальнейшей идентификации в бактериологических исследованиях.

В первую очередь отбираются колонии, имеющие морфологию, характерную для возбудителя сибирской язвы. Кроме "подозрительных" колоний, следует отбирать любые шероховатые колонии с тем, чтобы количество колоний, исследованных с каждого посева, было не менее 10. Ни в коем случае не следует исключать из дальнейшего исследования посевы, на которых "подозрительные" колонии не обнаружены; в этом случае также необходимо исследовать не менее 10 шероховатых колоний.

Материал из отобранных для исследования колоний отсевается на питательный агар и бульон, и культуры идентифицируются по следующим опорным признакам: проба со специфическим сибиреязвенным фагом и тест "жемчужного ожерелья", а также по дополнительным признакам: отсутствие гемолитической, фосфатазной, лецитиназной активности. При этом целесообразно использовать любой из опорных бактериологических тестов в качестве теста первичной идентификации, проверив в нем культуры из всех отобранных колоний, а положительно реагирующие культуры оценить по второму опорному тесту, а также по дополнительным микробиологическим тестам.

На заключительном этапе бактериологического исследовании культуры, признанные сибиреязвенными, подлежат оценке по вирулентности и способности к капсулообразованию для определения их эпидемической и эпизоотической значимости.

Лизабельность бактериофагом

В чашки Петри с ровным дном разливают расплавленный и остуженный до 45° 1,5% питательный агар. Когда агар застынет, дно чашки расчерчивают на квадраты со стороной, равной 2 см. После просушивания чашки в термостате, петлей диаметром 5 мм или пастеровской пипеткой на каждый квадрат наносят каплю 5 - 6 часовой бульонной культуры. Чашку с приоткрытой крышкой подсушивают в течение 30 мин. в термостате, а затем в центр подсохшей капли культуры наносят петлей диаметром 2 мм каплю бактериофага. Результаты учитываются через 5 - 6 часов инкубации при 37° под малым увеличением (Х8). Учет можно производить и в более поздние сроки - через 12 - 24 часа, при этом просмотр участков можно проводить невооруженным глазом. В случае положительного результата на месте нанесения капли бактериофага отмечается полный или частичный лизис колоний, независимо от степени вирулентности идентифицируемого штамма Вас. anthracis.

Тест "жемчужного ожерелья"

Перед постановкой пробы 2% питательный агар разливают по 10 мл в 3 пробирки. Одновременно готовят 3 чашки 2% МПА. В первую после расплавления и охлаждения добавляют пенициллин из расчета 0,5 ед/мл, к агару второй - 0,05 ед/мл, третья - контрольная. Содержимое каждой пробирки выливают в заготовленные чашки. На каждой чашке после застывания агара обратной стороной пробирки делают отпечаток, в котором на обратной стороне чашки обозначают номер анализа.

На площадь одного отпечатка (их может быть несколько) наносят 1 каплю 3-часовой бульонной культуры исследуемого штамма. На одной чашке может быть поставлено 10 - 15 проб. Чашки с закрытыми крышками инкубируют при 37°, через 2 - 3 часа просматривают под микроскопом с сухой или иммерсионной системой (в последнем случае каждый кружок агара накрывают покровным стеклом). Можно использовать фазовоконтрастное устройство.

На среде, содержащей пенициллин, наблюдается распад клеток Вас. anthracis на отдельные шары-жемчужины, расположенные в виде цепочек. Другие спороносные аэробы имеют обычную форму клеток. В контрольной чашке Вас. anthracis образует длинные цени клеток.

Модификация теста жемчужного ожерелья. К бульону на переваре Хоттингера (рН = 7,2 - 7,4) добавляют стерильно 20% инактивированной лошадиной сыворотки и 0,5 ед. пенициллина на 1 мл бульона. Среду разливают с соблюдением стерильности в пробирки по 2 - 3 мл и засевают 2 капли бульонной или петли агаровой культуры исследуемого микроба. Пробирки с посевами инкубируют в течение 3 часов при 37°, после чего делают мазки на стекле, фиксируют жидкостью Карнуа (6 частей этилового спирта, 3 части хлороформа и 1 часть ледяной уксусной кислоты) до ее испарения, окрашивают метиленовой синькой 20 - 30 секунд и микроскопируют.

Вас. anthracis обнаруживается в мазках в виде цепочек шарообразных форм, напоминающих ожерелье из жемчуга или бус. Вас. cereus и другие сапрофитные бациллы на среде с пенициллином растут как обычно, и в мазках наблюдаются цепочки бацилл. В случае отрицательных результатов инкубацию посевов следует продолжить до 6 часов, и тогда производится окончательная оценка теста.

Дополнительные тесты для идентификации Bac. anthracis

Отсутствие гемолиза определяется при посевах исследуемой культуры на МПА с 5 - 10% дефибринированной крови барана. Посевы инкубируют при 37° в течение 18 - 20 часов, после чего производят учет.

Отсутствие лецитиназной активности определяется при посевах исследуемой культуры в жидкую яичную среду. Среду готовят путем смешивания в стерильной посуде одной чашки куриного желтка, извлеченного асептически и двух частей стерильного 0,85% раствора хлористого натрия. Среду разливают по 5 мл в пробирки, засевают петлей испытуемой суточной культуры, инкубируют при 37°. Возбудитель сибирской язвы, как правило, желток не свертывает даже в течение нескольких суток инкубирования.

Отсутствие фосфатазной активности определяют на питательной среде, приготовленной следующим образом. К расплавленному и остуженному до 45° МПА прибавляют 0.001% фенолфталеинфосфата натрия. Среда разливается в чашки. После застывания и подсушивания среды на поверхность агара штрихами засеивается испытуемая культура.

Через 18 - 24 часа инкубации при 37° на поверхность агара добавляется несколько капель нашатырного спирта. Большинство сибиреязвенных штаммов не способны вырабатывать фосфатазу и, следовательно, разлагать фенолфталеинофосфат, тогда как большинство спорообразующих сапрофитов разлагают фенолфталеинфосфат с образованием индикатора фенолфталеина. Поэтому выросшие на данной среде колонии Вас. anthracis после добавления нашатырного спирта, имеющего щелочную реакцию, остаются бесцветными, а колонии спорообразующих санрофитов окрашиваются от розового до карминно-красного цвета.

Тесты для определения эпидемической и эпизоотической значимости выделенной культуры

Оценка способности к капсулообразованию

В целях оценки эпидемической и эпизоотической значимости выделенной культуры, способность ее к капсулообразованию in vivo устанавливается в результате исследования мазков из крови, перитонеального экссудата и органов, зараженных испытуемой чистой культурой лабораторных животных. Методика исследования описана в разделе "Сигнальные исследования". Возможно также исследование способности испытуемой чистой культуры к капсулообразованию in vitro в жидкой среде (см. раздел "Сигнальные исследования"). Кроме того, для обнаружения капсулы используют плотную питательную среду - однопроцентный бикарбонатный агар. Для этого 10 г питьевой соды растворяют в 100 мл стерильной дистиллированной воды при легком подогревании на пламени спиртовки, затем в 10 мл расплавленного и охлажденного до 50° питательного агара добавляют 10 мл полученного 10% содового раствора. После разлива в чашки Петри и подсыхания агар можно использовать для посевов. Инкубацию посевов проводят при температуре 37° в анаэростатах при содержании 10 - 50% . Просмотр посевов производят через 18 - 24 часа. На бикарбонатном агаре вырастают крупные слизистые колонии. Для целей выявления капсулообразования стабильные и демонстративные результаты получаются на "угольной" среде. К 100 мл расплавленного агара Хоттингера (110 мг/% аминного азота) стерильно добавляют 2 мл стерилизованной при одной атм 10% суспензии активированного угля и 0,01 г DL-цистина. Смешивают и добавляют 7%-ный стерильный раствор . Среду тщательно перемешивают, разливают в чашки Петри, подсушивают в термостате. Посев испытуемой культуры помешают в термостат при 37° на 18 - 20 час. в анаэростате или другом закрытом сосуде, в котором атмосфера воздуха содержит 20 - 40% . Мазки из органов животных или из культур, выросших на упомянутых средах, окрашивают после фиксации синькой Леффлера или люминесцирующей капсульно-соматической сывороткой (см. раздел "Сигнальные исследования").

Определение вирулентности выделенных культур

Вирулентность выделенных культур сибиреязвенного микроба определяют 2 методами: исчислением безусловно смертельной дозы D с L или 50% летальной дозы (). Для заражения животных используют споровую взвесь, которую готовят следующим образом: культуру отсевают на специальную среду из казеинового перевара (приложение N 1) и выращивают в термостате при 34 - 35° в течение 4 - 7 суток.

Процесс спорообразования контролируют просмотром мазков, окрашенных по Циль-Нильсону или Ребигеру. При наличии 95 - 100% спор культура смывается дистиллированной водой и отстаивается в течение 2 - 3 суток для лизиса оставшихся вегетативных клеток. Затем надосадочная жидкость с помощью пипетки осторожно сливается, а споры заключают в 30 - 50% глицерин. В запаянных ампулах в условиях холодильника обработанные таким образом споры могут длительно сохраняться.

Для определения чаще всего используют белых беспородных мышей, весом 18 - 20 г. С этой целью споровые взвеси, содержащие 1, 10, 100, 1000 и 10000 спор, вводят подкожно, в объеме 0,5 мл, используя 4 - 6 животных на каждую дозу. Концентрацию спор для заражения устанавливают путем подсчета выросших колоний после посева на питательный агар суспензии, содержащей 1000 спор в 1 мл. Предварительно споровая взвесь разводится 0,15 M NaCl до стандарта мутности ГКИ N 10, который соответствует примерно 100 млн. сибиреязвенных спор. Наблюдение за животными проводят до 10 суток, отмечая в каждой группе павших от сибиреязвенной инфекции животных. Статистическую обработку полученных результатов проводят по методу Рида и Менча или Кербера.

Для определения D с L используют морских свинок и кроликов и три заражающие дозы - 100, 1000 и 10000 спор. На каждую дозу не менее трех животных. Наблюдение за животными длится до 10 суток. Из органов павших животных делают мазки для бактериоскопии и посевы на соответствующие среды для установления специфичности гибели животных.

Культуры сибирской язвы считаются вирулентными, если значение для белых мышей или D с L для кроликов не превышают 10000 спор. Следует помнить, что некоторые сибиреязвенные штаммы могут оказаться высоко вирулентными для белых мышей и мало вирулентными для кроликов. Со всех случаях определение вирулентности на кроликах дает наиболее достоверные показатели.

Заключение по бактериологическим исследованиям

Предварительное заключение лаборатория может дать после проведения сигнальных методов исследования через 3 - 5 часов после поступления материала.

Окончательное заключение лаборатории о принадлежности выделенного микроорганизма к палочке сибирской язвы может быть дано только на основании совокупности положительных результатов опорных признаков (лизабельность специфическим бактериофагом, тест жемчужного ожерелья). Дополнительно культуры могут быть охарактеризованы по тестам: на лецитиназную и фосфатазную активность и гемолиз. При положительном ответе следует обязательно указать способность к капсулообразованию in vivo или in vitro и вирулентность выделенной культуры.

Выделенные культуры возбудителя передаются в Научно-исследовательский противочумный институт Кавказа и Закавказья или в Научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока (по территориальной принадлежности) для полного изучения и обобщенной характеристики штаммов возбудителя, циркулирующих на данной территории.

Лабораторная работа по выделению и дифференциации бацилл сибирской язвы из любого исследуемого материала должна проводиться в условиях, предупреждающих возможность инфицирования персонала и обсеменения возбудителем объектов внешней среды, в строгом соответствии с "Инструкцией о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I - II групп", утвержденной Министерством здравоохранения СССР 29 июня 1978 г. Работу с возбудителем сибирской язвы в соответствии с внесенными в "Инструкцию" изменениями N 04-6/88-6 от 24 июня 1980 года Минздравом СССР можно проводить только в учреждениях, имеющих разрешение Центральной режимной комиссии Министерства здравоохранения СССР.

Хранение, обращение, отпуск и пересылка сибиреязвенных культур производится в соответствии с "Положением", утвержденным Министерством здравоохранения СССР 18 мая 1979 г.

2. Кожная аллергическая проба с антраксином

Диагностика сибирской язвы с помощью антраксина основывается на свойствах организма больного и переболевшего отвечать аллергической реакцией в виде геперемии и инфильтрата кожи на месте введения препарата. Эта реакция может появляться уже с первых дней заболевания и наблюдаться у подавляющего числа больных с конца первой недели заболевания.

Реакция ставится на внутренней поверхности предплечья. Антраксин вводится с соблюдением правил асептики строго внутрикожно при помощи шприца с тонкой иглой в дозе 0,1 мл. В кожу другого предплечья вводится в той же дозе, другим шприцом с тонкой иглой, стерильный изотонический раствор хлорида натрия.

В месте введения антраксина и изотонического раствора хлорида натрия через 24 и 48 часов учитывается наличие гиперемии и инфильтрата кожи. Окончательный учет производится через 48 час.

Аллергическая проба считается сомнительной, когда в месте введения антраксина наблюдается только гиперемия диаметром около 8 мм. Слабоположительной (+) проба определяется при большем (до 15 мм) диаметре гиперемии, или гиперемии с инфильтратом. Положительной (+ +) и резко положительной (+ + +) аллергическая проба оценивается при гиперемии более 16 мм в диаметре и выраженном, не менее 8 мм инфильтрате.

Образование гиперемии и инфильтрата более 8 мм в диаметре в месте введения физиологического раствора дает основание к аннулированию пробы. В случае получения отрицательной или сомнительной реакции, пробу с антраксином следует повторить через 5 - 7 дней.

Аллергическая перестройка организма в результате перенесенного заболевания сибирской язвой может сохраняться в течение многих лет (до 30), в связи с чем проба с антраксином применяется также для постановки ретроспективного диагноза.

VI. Лечение больных сибирской язвой

Больным с легким течением заболевания (незначительный отек, отсутствие тенденции к быстрому увеличению размеров некроза кожи, мало выраженные явления недомогания) назначаются лишь антибиотики. Предпочтение отдается пенициллину, который вводится в дозе 500000 - 1000000 ЕД внутримышечно 6 - 8 раз в сутки в течение 5 - 7 дней. На втором месте стоят препараты тетрациклинового ряда - тетрациклин, оксатетрациклин, которые назначаются внутрь по 0,3 г 4 раза в сутки, тетрациклина гидрохлорид или оксатетрациклина гидрохлорид внутримышечно по 0,05-0,1 г 2 - 3 раза в сутки также в течение 5 - 7 дней.

При среднетяжелом и тяжелом течении сибирской язвы (выраженная наклонность отека и зоны некроза к увеличению) с обильным отделяемым серозного или геморрагического характера с явлениями интоксикации (тахикардия, снижение артериального давления, одышка, цианоз, высокая температура) лечение антибиотиками должно сочетаться с патогенетическим, направленным на восстановление гемодинамических нарушений, и специфическим - введением противосибиреязвенного глобулина.

Лечение больных со среднетяжелым течением сибирской язвы проводится с использованием внутривенных перфузий растворов типа "Трисоль" (раствор Филлипса N 1 - 1000 мл апирогенной воды, 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия) в объеме, необходимом для восстановления объема циркулирующей крови, снятия одышки, цианоза, жажды (2 - 5 л) ежедневно с добавлением 400 мл полиглюкина, реополиглюкина или гемодеза. В перфузионную систему вводят 90 - 120 мг преднизолона, 1 млн. ЕД пенициллина. Остальное количество пенициллина 7 - 12 млн. вводят внутримышечно в течение суток. Тетрациклиновые препараты внутрь назначаются по 0,3 г 4 раза в сутки, внутримышечно по 0,05 - 0,1 2 - 3 раза в сутки. Антибиотики вводятся до момента обратного развития отека, прекращения увеличения размеров некроза н прекращения серозного отделяемого из зоны поражения. Специфический противосибиреязвенный глобулин вводится лишь при отсутствии повышенной чувствительности к глобулину в количестве 40 - 50 мл внутримышечно однократно. Индивидуальная чувствительность к глобулину проверяется с помощью внутрикожной пробы. Разведенный в 100 раз лечебный глобулин вводится внутрикожно в количестве 0,1 мл на сгибательной поверхности предплечья. В качестве контроля внутрикожно в другое предплечья вводится 0,1 мл физиологического раствора. Проба считается отрицательной, если через 20 мин. от момента введения диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота вокруг нее ограничена. При отрицательной пробе неразведенный глобулин в количестве 0,1 мл вводят подкожно и при отсутствии реакции на месте введения через 30 минут вводят всю остальную лечебную дозу глобулина.

При положительной внутрикожной пробе с разведенным глобулином или в случае появления анафилактической реакции на подкожное введение, глобулин вводится только после предварительного введения внутривенно 90 - 120 мг преднизалона.

Очень тяжелое течение кожной формы сибирской язвы и сибиреязвенный сепсис требует одинаковой интенсивной комплексной терапии. Тяжесть состояния при этих формах сибирской язвы обусловлена развитием токсикоинфекционного шока. Терапия начинается с внутривенного введения относительно больших количеств (90 - 240 мг) преднизолона и растворов того же состава, что и при среднетяжелых формах внутривенно под контролем артериального давления, пульса, исчезновения одышки, цианоза. В ряде случаев возникает необходимость введения 4 - 6 литров раствора, 400 - 800 мг и больше преднизолона в сутки. Длительность введения и доза преднизолона определяется формой шока и функцией коры надпочечников и может составить 2 - 5 дней.

Как правило, в раствор необходимо добавлять сердечные гликозиды (0,25 - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-0,1 мл 0,06% раствора коргликона).

Первая доза пенициллина при этих формах вводится внутривенно в дозе 2 млн. ЕД, а последующие - внутримышечно по 3 млн. ЕД 6 раз в сутки (из расчета 200000 - 500000 ЕД на 1 кг массы больного в сутки) до момента образования струпа на месте некроза кожи или до стойкой нормальной температуры и клинического выздоровления - при септической форме.

При наклонности к тромбообразованию и развитии очаговых нарушений кровообращения в первые 1 - 2 дня болезни для предотвращения возникновения некрозов бывает полезным введение гепарина в перфузионную систему, а затем внутримышечно в количестве 10000 ЕД каждые 4 часа под контролем времени свертывания крови.

Специфический противосибиреязвенный глобулин вводится при крайне тяжелой кожной форме и сепсисе в количестве 75 - 100 мл без определения чувствительности под прикрытием внутривенного введения преднизолона в количестве 90 -120 мг. Глобулин вводится внутримышечно через 30 мни. после введения преднизолона в подогретом виде.

Больные с кожной формой сибирской язвы ведутся открытым способом без наложения каких-либо повязок.

VII. Мероприятия по борьбе с сибирской язвой

При проведении мероприятий по борьбе с сибирской язвой необходимо иметь в виду, что основным источником сибиреязвенной инфекции для человека являются больные животные, сырье, полученное при их вынужденном убое, а также предметы и окружающая среда (почва), обсемененные спорами возбудителя.

Следовательно, основное внимание в борьбе с сибирской язвой должно быть направлено на предупреждение контакта незащищенных людей с больными животными (в процессе ухода за ними или вынужденного убоя), зараженными продуктами и сырьем животноводства, а также повышение специфической резистентности декретированных групп населения.

Профилактические мероприятия среди людей

Комплекс противосибиреязвенных медико-санитарных мероприятий включает:

- строгий государственный санитарный надзор за выявлением, учетом, паспортизацией и обеззараживанием скотомогильников;

- проведение общесанитарной профилактической работы среди населения, проживающего на территории неблагополучных по сибирской язве пунктов, а также среди лиц, занятых заготовкой, сбором, хранением, транспортировкой, переработкой и реализацией сырья животного происхождения;

- плановую вакцинопрофилактику лиц, подверженных риску заражения сибирской язвой в профессиональных либо бытовых условиях;

- активное выявление и лечение больных;

- активное выявление инфицированных объектов и предметов, их обезвреживание;

- санитарно-просветительную работу среди населения.

Кроме того, органы государственного санитарного надзора обязаны осуществить контроль за проведением комплекса агротехнических, мелиоративных и ветеринарно-санитарных мер, имея в виду предупреждение заболеваний животных и людей сибирской язвой. Ветеринарно-санитарные мероприятия проводятся органами ветеринарной службы в соответствии с "Инструкцией о мероприятиях против сибирской язвы", утвержденной Министерством сельского хозяйства СССР 28.02.53 г., и "Правилами ветеринарного осмотра убойных животных и ветеринарно-санитарной экспертизы мяса и мясных продуктов", утвержденных Главным управлением ветеринарии Министерства сельского хозяйства СССР 30 июня 1969 г. и согласованным с Главным санитарно-эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР.

Мероприятия по предупреждению заболеваний сибирской язвой животных и людей проводятся в соответствии с конкретными планами по борьбе с ней, совместно составляемыми заинтересованными ведомствами и учреждениями и утверждаемыми соответствующими Исполкомами Советов народных депутатов.

Учет неблагополучных по сибирской язве пунктов

Неблагополучным по сибирской язве пунктом является населенный пункт по административному делению (хутор, поселок, деревня, село, поселок городского типа и т.п.), а также участок пастбища (урочища) или скотопрогонные трассы межобластного или межреспубликанского пользования, в пределах которого имеется один или несколько очагов сибирской язвы.

Министерством здравоохранения СССР и Министерством сельского хозяйства СССР внедрена в практику ветеринарии и здравоохранения единая форма журнала регистрации неблагополучного по сибирской язве пункта (см. приложение 3), который заполняется на все известные и на каждый вновь выявленный неблагополучный пункт.

К журналу регистрации обязательно прилагается выкопировка из карты землепользования хозяйства, куда наносят условные обозначения очагов сибирской язвы.

Профилактическая иммунизация людей против сибирской язвы

Плановым прививкам подлежат:

а) лица, работающие с живыми культурами возбудителя сибирской язвы, с зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем сибирской язвы;

б) зооветработники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур;

в) лица, занятые сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения;

г) животноводы, зооветработники, заготовителя живсырья, убойщики скота и прочие лица в возрасте от 14 до 60 лет, проживающие и вновь прибывшие на постоянное жительство в неблагополучные по сибирской язве сельские населенные пункты.

Ревакцинация взрослого населения в неблагополучных пунктах должна проводиться однократно ежегодно в течение 4-х лет после каждого проявления активности. По истечении этого срока прививки возобновляются на тот же период лишь в случае рецидива активности.

Лица, вновь поступившие на работу, связанную с риском профессионального заражения сибирской язвой, подлежат двухкратной иммунизации с интервалом 21 день и допускаются к работе через 10 дней после последней прививки. Ревакцинация этих лиц производится ежегодно с интервалом между прививками не более 1 года.

Ревакцинация в сельской местности проводится до сезонного подъема заболеваемости, т.е. в конце II квартала года.

Численность контингентов, подлежащих иммунизации в каждом населенном пункте, определяется на основании данных медицинской службы населенных пунктов о численности населения, его профессиональной и возрастной структуре, а также о числе лиц, имеющих медицинские противопоказания.

Прививки против других заболеваний проводят спустя 1 мес. после противосибиреязвенной прививки.

Порядок проведения иммунизации людей против сибирской язвы

Для иммунизации людей против сибирской язвы применяется сухая живая вакцина СТИ (споры бескапсульного варианта).

Первичная иммунизация проводится двукратно с интервалом в 21 день, ревакцинация - через год.

Иммунизацию проводят врачи или средние медицинские работники, предварительно ознакомленные с наставлениями по применению вакцины к имеющие практический опыт проведения прививок.

Перед проведением прививок обязательно осуществляют медицинский осмотр и термометрию лиц, подлежащих иммунизации, в целях выявления противопоказаний.

Всех привитых против сибирской язвы регистрируют в журнале или картотеке учета профилактических прививок, в который заносят фамилию, имя, отчество, род занятий, возраст, домашний адрес, дату вакцинации или ревакцинации, серию и срок годности вакцины, местные и общие явления, фамилию и должность вакцинатора. Журнал учета профилактических прививок хранится постоянно на каждом врачебном, фельдшерско-акушерском или фельдшерском участках.

Неизрасходованные в течение двух лет серии вакцины СТИ (не менее 5000 доз) подлежат переконтролю на продление срока годности.

Вакцина хранится в сухом месте при температуре от 0° до +4°.

Иммунизация людей вакциной СТИ проводится двумя методами: накожным (скарификационным) и подкожным (безыгольным).

При проведении иммунизации скарификационным методом сухую вакцину перед прививкой разводят в 1 мл водного 30% раствора глицерина, прилагаемого в отдельной ампуле. Разведение вакцины производят асептично. Шейку ампулы с вакциной предварительно надпиливают, обтирают спиртом и обжигают на пламени. Обжигание шейки ампулы с вакциной производят осторожно, чтобы не нагревался корпус ампулы, где находится вакцина. После этого шейку ампулы аккуратно отламывают. Стерильный водный 30% раствор глицерина, находящийся в отдельной ампуле, набирают иглой стерильного шприца и затем вводят в указанном на этикетке объеме (1 мл) в ампулу с вакциной. Ампулу встряхивают до превращения сухой вакцины в равномерную суспензию. Полученной микробной взвесью пользуются для вакцинации.

Перед разведением и после разведения сухой вакцины ампулу и ее содержимое тщательно осматривают. При наличии в ампуле трещин, посторонних включений в вакцине, а также неразбивающихся хлопьев и неравномерной суспензии данную ампулу с вакциной бракуют.

Ампулу с разведенной вакциной тщательно предохраняют от возможного постороннего загрязнения. Разведенной вакциной в ампуле разрешается пользоваться и хранить ее не более 4-х часов. Разведенную и неиспользованную в течение этого срока вакцину уничтожают кипячением в течение двух часов.

Прививки производят на наружной поверхности средней трети левого плеча. Перед прививкой кожу очищают спиртом. Когда спирт испарится насухо, не прикасаясь к коже, на нее наносят по одной капле (0,01 - 0,02 мл) вакцины в двух местах будущих насечек, туберкулиновым шприцем с тонкой иглой, располагая эти капли друг от друга на расстоянии 3 - 4 см. Далее, левой рукой охватывают кожу плеча и слегка натягивают ее, а правой - стерильным оспопрививательным пером делают на коже через каждую нанесенную каплю вакцины 4 насечки. При этом обращают внимание на то, чтобы насечки не кровоточили (кровь должна выступать только мелкими росинками). После этого плоской стороной оспопрививательного пера в течение полминуты втирают вакцину в насечки. После втирания 5 - 10 минут вакцина подсыхает.

Примечание: Для каждого прививаемого используют отдельное перо. Перед использованием оспопрививательные перья стерилизуют в сухожаровом шкафу при 160° 1 час или при 180° - 10 минут. Использованные перья погружают в 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства "Прогресс" при температуре 20 - 22° на 1 час, затем тщательно моют проточной водопроводной, затем дистиллированной водой. Поверхностное занесение на коже царапин без появлении росинок крови снижает эффективность прививок. При вакцинации запрещается замена оспопрививательного пера какими-либо другими предметами (скальпель, игла и др.).

Местная реакция после прививки выражается гиперемией скарификационных полосок, легким набуханием кожи и возможной небольшой отечностью, с последующим образованием желтоватой корочки по ходу скарификаций. Возможно появление мелких узелков в области насечек. Указанные явления стихают в течение 48 - 72 часов. Образующиеся корочки отпадают на 4 - 8 день.

Общая реакция на вакцину возникает лишь в отдельных случаях и выражается в недомогании, головной боли, реже в повышении температуры тела до 38°С.

Подкожная безыгольная иммунизация проводится в соответствии с "Наставлением по применению безыгольного метода введения сухой живой споровой сибиреязвенной вакцины СТИ", утвержденным Минздравом СССР 30.05.73 г.

Безыгольный метод введения вакцины используют при необходимости иммунизации (ревакцинации) больших групп населения в короткие сроки.

Вакцину вводят в наружную поверхность средней трети плеча посредство безыгольного инъектора. Объем вводимой дозы - 0,5 мл. Место введения протирается спиртом.

При подготовке инъектора и работе с ним должна строго соблюдаться прилагаемая к инъектору инструкция.

До и после проведения вакцинации части инъектора, соприкасающиеся с вакциной и флакон, в котором вакцина помешается на инъектор, подвергаются стерилизации кипячением в течение 2 часов.

Содержимое ампулы с 20 дозами сухой живой споровой вакцины для накожного применения растворяют в 100 мл стерильного апирогенного изотонического раствора хлористого натрия с соблюдением условий асептики. В этом случае 0,5 мл суспензии - одна доза - будет содержать около 50 млн. спор. Разведенная вакцина, не израсходованная в течение дня, подлежит уничтожению.

Непосредственно после инъекции на месте введения вакцины может образоваться белая папула диаметром до 5 мм (так называемая "лимонная корочка", что связано с частичным попаданием препарата внутрикожно), которая исчезает в течение нескольких минут.

Учитывая, что прививки против сибирской язвы проводятся по эпидемическим показаниям и среди групп населения с повышенным риском заражения, единственным противопоказанием для их осуществления является болезнь пациента в период вакцинации (обязателен осмотр врачом перед прививкой), а также детский возраст.

Противоэпидемические мероприятия при заболевании человека сибирской язвой

В случае заболевания людей сибирской язвой, больные госпитализируются в инфекционные больницы или отделения, а где такой возможности нет, могут помешаться в терапевтические палаты, где им оказывается квалифицированная лечебная помощь (см. разделы "Госпитализация" "Лечение"). Ухаживающий персонал в окружении больного проводит текущую дезинфекцию (см. раздел "Методы и способы обеззараживания предметов и объектов, зараженных спорами возбудителя сибирской язвы").

Если больной умер, то захоронение и вскрытие трупа производят с соблюдением правил, изложенных ниже.

Научной основой противоэпидемических мероприятий, целесообразности и обоснованности их проведения являются результаты тщательно проведенного эпизоотологического и эпидемиологического обследования. Для выяснения источника инфекции и причин заражения человека необходимо установить время, место и обстоятельства заражения, используя данные эпизоотологического обследования и результаты лабораторных исследовании различных объектов.

Эпидемиологическое обследование очага проводят, руководствуясь "Картой эпидемиологического обследования больных трансмиссивными заболеваниями и зоонозами" (здрав. уч. форма 171-в, утвержденная Минздравом СССР 16.07.54 г.). В соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР N 560 от 10.06.75 г. республиканские санитарно-эпидемиологические станции Министерств здравоохранения союзных (автономных) республик, не имеющих областного деления, и областные (краевые) санитарно-эпидемиологические станции Министерств здравоохранения союзных республик, имеющих областное (краевое) деление, в обязательном порядке после окончания обследования представляют в Главное управление карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР копии "Карты эпидемиологического обследования больных трансмиссивными заболеваниями и зоонозами" (ф. N 171-в, утвержденная Минздравом СССР 16.07.54 г.) на каждый случай заболевания человека сибирской язвой.

Выявление очага болезни позволяет правильно и своевременно применять противоэпидемические и профилактические меры путем проведения ветеринарно-санитарных и санитарно-гигиенических мероприятий (в целях предупреждения рассевания возбудителя сибиреязвенной инфекции).

Примечание: Очагами сибирской язвы могут являться: а) места содержания животных, больных сибирской язвой (скотные дворы, изоляторы, загоны и т.п.); б) площадки, где производились убой и разделка туш сибиреязвенных животных; в) места падежа и захоронении трупов сибиреязвенных животных. Помещения предприятий, где хранилось или перерабатывалось сырье, полуфабрикаты и продукты, вызвавшие заражение человека, должны строго учитываться при эпидемиологическом обследовании.

Экстренная профилактика

Экстренную профилактику проводят людям, имевшим прямой контакт с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры; принимавшим участие в убое и в разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и принимавшим участие в захоронении их трупов; приготовлявшим пищу из мяса животного, оказавшегося сибиреязвенным; употреблявшим в пищу мясо такого животного. Профилактику в указанных случаях следует применять в возможно ранние сроки после возможного инфицирования. Нецелесообразно проведение профилактики, если прошло более 5 суток после употребления в пищу мяса больного животного или возможного инфицирования кожных покровов в результате контакта.

Для экстренной профилактики применяют антибиотики и противосибиреязвенный глобулин. В этих целях используют феноксиметилпенициллин по 1,0 два раза в день в течение 5 дней или тетрациклин по 0,5 два раза в день в течение 5 дней. Для экстренной профилактики можно использовать и другие эффективные антибиотики:

ампициллин - перорально по 1 г два раза в сутки;

оксациллин - перорально по 1 г два раза в сутки.

При глобулинопрофилактике взрослому человеку рекомендуется вводить 20--25 мл глобулина, подросткам от 14 до 17 лет - 12 мл. Введение глобулина проводится после предварительной пробы на чувствительность к лошадиному белку (см. раздел "Лечение"). За этими лицами устанавливается медицинское наблюдение в течение 8 дней.

О случаях заболевания человека сообщают:

а) вышестоящему по подчиненности учреждению по телефону или нарочным и одновременно направляют экстренное извещение;

б) в виде внеочередного донесения в Министерство здравоохранения СССР о 5 и более случаях;

в) Исполнительному комитету Совета народных депутатов по территориальной принадлежности;

г) участковому ветеринарному врачу (ветеринарному фельдшеру), обслуживающему населенные пункты, хозяйство, предприятие, в котором произошло заражение больного.

Порядок учета и отчетности о профессиональных заболеваниях сибирской язвой

К профессиональным заболеваниям относятся те, которые возникают в определенных профессиональных группах в связи с опасностью заражения, обусловленного характером их производственной деятельности.

Сибирская язва включена в "Список профессиональных заболеваний", утвержденный Министром здравоохранения СССР и Секретариатом ВЦСПС 25 - 26.02.70 г. К числу профессий и производств, в которых данная болезнь встречается преимущественно или исключительно, относятся: "ветеринарный персонал, систематически соприкасающийся с заразными животными..., рабочие, занятые обработкой кожевенного и мехового сырья; рабочие животноводческих хозяйств, работники, непосредственно обслуживающие скот мясокомбинатов, боен, утильзаводов".

В соответствии с "Положением об извещении и регистрации профессиональных заболеваний", утвержденным Наркомздравом СССР 16.02.1939 г., в случае подозрения на профессиональную сибирскую язву врач лечебного учреждения, в котором впервые установлен профессиональный характер заболевания сибирской язвой, заполняет "Экстренное извещение ..." по форме N 58 и не позднее 24 часов с момента обращения больного направляет это извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названной формы следует читать как "058/у"

Каждый случай профессионального заболевания сибирской язвой подлежит обязательному расследованию врачом местной санитарно-эпидемиологической станции с участием врача соответствующего лечебного учреждения (здравпункта или участковой больницы) в течение 24 часов с момента получения экстренного извещения. При расследовании составляется акт по форме N 164 "Акт расследования профотравления и профзаболевания", в котором, помимо анкетных данных заболевшего указываются обстоятельства, причины и санитарные нарушения, повлекшие профессиональное заболевание сибирской язвой.

Акт расследования составляется при участии представителей администрации (хозяйства), где имело место профессиональное заболевание. Факт установления заболевания как профессионального имеет определяющее значение для назначения пособий по временной нетрудоспособности, пенсий по инвалидности и рассмотрения вопросов, связанным с возмещением предприятиями, учреждениями, организациями ущерба, причиненного работнику в результате нарушении здоровья.

Отчетная документация по профессиональным заболеваниям сибирской язвой составляется по статистической форме N 43, утвержденной ЦСУ СССР 3.08.70 г. "Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях".

Согласно "Инструкции к составлению отчета о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях", утвержденной 11 ноября 1970 г. заместителем Главного Государственного санитарного врача СССР эта форма заполняется районными, городскими, областными и республиканскими санитарно-эпидемиологическими станциями ежеквартально на основании полученных за отчетный период (квартал) актов расследования профессиональных отравлений и заболеваний.

Госпитализация, режим и порядок выписки больных сибирской язвой

Все больные сибирской язвой, независимо от ее формы, или подозрительные на это заболевание, подлежат немедленной госпитализации.

Госпитализацию производят в инфекционные больницы или в инфекционные отделения больниц, а при отсутствии последних (особенно в сельской местности) - в отдельные палаты. Для ухода за больными тяжелыми формами сибирской язвы выделяют отдельный медицинский персонал.

Все выделения больного дезинфицируют. Выздоровевших от кожной формы сибирской язвы выписывают из стационара после эпителизации и рубцевания язв на месте отпавшего струна. При септической форме выписку производят после клинического выздоровления.

Порядок вскрытия и захоронения трупов, умерших от сибирской язвы

Трупы людей, умерших от сибирской язвы, когда диагноз подтвержден лабораторно, вскрытию не подвергаются.

В случае крайней необходимости вскрытие трупа сибиреязвенного больного производит только врач с обязательной последующей заключительной дезинфекцией помещения, всех предметов инструментария, бывших в употреблении халатов, перчаток, обуви и т.д.

Захоронение трупов людей, умерших от сибирской язвы, производится на обычном кладбище в соответствии с правилами, которые предъявляются при захоронении умерших от острозаразных болезнен (брюшной тиф, дифтерия и др.).

В тех случаях, когда труп не вскрывали до выноса из помещения его укладывают в гроб, выстланный целофановой пленкой, такой же пленкой плотно закрывают труп сверху для исключения контакта с кожей лица и рук трупа.

При захоронении трупа, подвергавшегося вскрытию, под целофановую пленку на дно гроба насыпают слой сухой хлорной извести.

Дезинфекция при сибирской язве

При сибирской язве проводят профилактическую, текущую и заключительную дезинфекцию.

Профилактическая дезинфекция проводится в стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктах, животноводческих хозяйствах, в пунктах убоя скота, на заводах, перерабатывающих продукты и сырье животного происхождения, а также в пунктах его заготовки, хранения и при перевозке всеми видами транспорта. Целью профилактической дезинфекции при сибирском язве является исключение возможности накопления возбудителя сибирской язвы в производственных помещениях, на оборудовании, средствах транспорта и других объектах и предупреждение, таким образом, заболеваний людей и животных. Профилактическую дезинфекцию рекомендуется проводить два раза в год. Профилактические дезинфекционные мероприятия, направленные на предупреждение заражения людей сибирской язвой, организуют медицинские работники дезинфекционных станций или отделов и отделений санитарно-эпидемиологической станции.

Текущую дезинфекцию в окружении больного сибирской язвой в домашних или стационарных условиях (изолятор) проводят только при наличии там вещей или предметов, зараженных или подозрительных на заражение спорами возбудителя. При этом следует помнить, что сам заболевший ие является источником инфекции. Проводит текущую дезинфекцию ухаживающий персонал регулярно.

Заключительную дезинфекцию проводят в помещениях после удаления больного (в случае госпитализации или смерти), если там остались вещи или предметы, зараженные или подозрительные на заражение спорами возбудителя сибирской язвы.

Заключительную дезинфекцию при необходимости осуществляет специальный отряд дезинфекционной станции, отдела или отделения санитарно-эпидемиологической станции в присутствии врача. Перед проведением заключительной дезинфекции врач обязан:

а) выявить все зараженные или подозрительные на заражение сибирской язвой вещи и предметы;

б) отобрать и направить вещи для камерной дезинфекции;

в) определить необходимость и способы обеззараживания помещении, предметов и т.д. (см. таблицу "Режимы обеззараживания объектов, зараженных или подозрительных на зараженность спорами возбудителя сибирской язвы").

Режимы обеззараживания объектов, зараженных или подозрительных на зараженность спорами возбудителя сибирской язвы

NN п.п.	Предметы, объекты, материалы, подлежащие обеззараживанию	При заключительной дезинфекции	При текущей дезинфекции
1	2	3	4
1.	Помещения, где хранилось сырье или продукты, полученные от животных, больных сибирской язвой	1. Двукратно орошают поверхности с интервалом 30 минут или протирают одним из дезинфицирующих растворов: - осветленный раствор хлорной извести или белильной термостойкой извести, или ДТС ГК или НГК с содержанием активного хлора не менее 5% - 4% активированные растворы хлорной извести, или белильной термостойкой извести, или 4% раствор хлорамина - 2% раствор ДТС ГК или ПГК, активированный аммиаком или сернокислым аммонием - 10% раствор едкого натра при температуре 60 - 70° - 6% раствор перекиси водорода с 0.5% моющего средства - горячий (55 - 60°) 5% раствор формальдегида с добавлением 5% хозяйственного мыла Примечание. Норма расхода для пористых поверхностей (кирпич, штукатурка) 900 мл, не пористых - 500 обрабатываемой поверхности; общая экспозиция 2 часа. 2. Аэрозольный метод дезинфекции с помощью пневматической (ПВАН) или тубулирующей (ТАН) аэрозольных насадок В качестве дезинфектантов используют: - 20% водный раствор формальдегида из расчета 200 . Экспозиция 24 часа. Затем проводят нейтрализацию формалина 25% раствором аммиака из расчета 10 с последующим протиранием - 10% раствор перекиси водорода из расчета 400 , экспозиции 60 минут	Не проводится
2.	Помещения, где вскрывали умершего от сибирской язвы или находится больной с предметами, зараженными или подозрительными на заражение спорами возбудителя сибирской язвы	Двукратно орошают поверхности одним из следующих дезинфицирующих растворов: - осветленный раствор хлорной извести, или белильной термостойкой извести, или ДТС ГК, или НТК с содержанием не менее 5% активного хлора - активированные аммиаком или сернокислым аммонием 4% раствор хлорной извести или белильной термостойкой извести, или хлорамина, или 2% раствор ДТС ГК, или НГК - горячий (55 - 60°) 5% раствор формальдегида с добавлением 5% хозяйственного мыла - 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства Примечание: 1. Орошение проводят с интервалом 30 минут, дезинфекцию считают законченной через 30 минут после последнего орошения 2. Норма расхода из расчета 0,9 для пористых поверхностей и 0,5 для непористых поверхностей	Протирают 3 - 1 раза в день двукратно ветошью, смоченной в 6% растворе перекиси водорода с 0,3% моющего средства или осветленных растворах хлорных препаратов, содержащими не менее 5% активного хлора
3.	Носильные вещи больного, которыми он пользовался в течение 2 недель пользовался до заболевания и в момент заболевания	1. Обработка паром под давлением (автоклавирование) при °С (20 ), экспозиция 2 часа 2. Кипятят в 2% растворе соды в течение 1 часа 3. Погружают в один из дезинфицирующих растворов:	Так же, так и при заключительной дезинфекции
	а) нательное белье	- 1% активированный раствор хлорамина Б или ХБ, экспозиция 2 часа - 0,2% раствор формальдегида с 0,2% мыла или ОП-10 при 60°, экспозиция 60 минут - 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства ("Прогресс", "Новость") при температуре 50°, экспозиция 60 минут, из расчета 1 кг белья на 5 литров раствора
	б) верхняя одежда, ватные куртки, брюки и т.д.	Направляют для камерного обеззараживания по пароформалиновому методу или паровоздушному методу
	в) обувь	Протирание ветошью, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов, указанных п. 3, двукратно с интервалом 15 минут
	г) овчинношубные изделия (полушубки, шапки, кожаная и меховая обувь)	В камерах по пароформалиновому методу при температуре 62 - 63°, норма расхода формалина 250 камеры, экспозиция 2 часа 30 минут
4.	Постельные принадлежности больного	В паровой камере при температуре 110 - 111° в течение 40 минут. Норма загрузки 50 объема камеры или в пароформалиновой камере при температуре 62 - 69°, при расходе формалина 250 камеры и экспозиции 150 минут
5.	Изделия из синтетических материалов	1. В камерах по паровоздушному методу при температуре 97 - 98°, экспозиция 30 минут, при норме загрузки 60 полезной площади или по пароформалиновому методу при температуре 57 - 59°, расходе формалина 250 , экспозиции 165 минут, при норме загрузки вещей 18 2. Погружают на 1 час в 0,2% раствор формальдегида с 0,2% раствором мыла) или ОП-10 при температуре 60°
6.	Искусственный мех	Направляют для камерной обработки паровоздушной смесью при температуре 97 - 98°С. Норма загрузки 10 комплектов на 1 полезной площади, экспозиция 30 минут
7.	Посуда с остатками пищи кухонная, столовая, чайная	1. Кипятят в 2% растворе соды и течение 60 минут 2. Погружают в один из дезинфицирующих растворов на 60 минут: - активированные растворы хлорных препаратов, содержащие не менее 1% активного хлора - 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства - 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства при температуре 50°
8.	Жидкие отходы, смывные воды после мытья посуды, рук и т.д.	Засыпают и размешивают с хлорной известью или белильной термостойкой известью из расчета 200 г/л (1:5) обеззараживаемых отходов
9.	Выделения больного (мокрота, моча, испражнения)	Засыпать и размешать с одним из дезинфицирующих препаратов: - хлорная известь или белильная термостойкая известь из расчета 200 г/л (1:5) - НГК из расчета 100 г/л (1:10) В таком виде выделения оставляют на 4 часа в закрытой посуде, после чего выливают в канализацию Примечание: посуда для сбора выделений должна быть эмалированной или фаянсовой с плотно закрывающейся крышкой	Так же, как и при заключительной дезинфекции
10.	Ночные горшки, мочеприемники, подкладные судна, плевательницы	Освобождают от выделений и погружают на 1 час в следующие растворы: - 20% осветленный раствор хлорной извести или белильной термостойкой извести - 15% раствор НГК - 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства Для обслуживания каждого больного должна быть выделена отдельная посуда для сбора выделений, которую обеззараживают в специально хорошо закрывающемся баке	Так же. как и при заключительной дезинфекции
11.	Перевязочный материал (вата, марля, бинты, тампоны и др.) мусор и малоценные предметы	Сжигают
12.	Уборочный материал (ветошь)	1. Сжигают 2. Автоклавируют при 2,0 (°С) 3. Погружают в один из дезинфицирующих растворов, указанных в п. 1
13.	Надворные уборные, мусорные ящики, помойные ямы	Обильно орошают 20% хлорноизвестковым молоком или белильной термостойкой известью 2 раза с интервалом в 3 часа Содержимое засыпают сухой хлорной известью с целью предупреждения залета мух. Оставшийся после дезинфекции мусор, малоценный уборочный материал (тряпки, метелки и т.д.) сжигают
14.	Транспортные средства после перевозки сырья продуктов или объектов, зараженных спорами возбудители сибирской язвы	1. Двукратное орошение одним из дезинфицирующих растворов: а) при положительных температурах: - активированные растворы хлорных препаратов, содержащие не менее 1% активного хлора - 5% раствор формальдегида с 0,5% раствором мыла при температуре 60° - 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства при температуре 50 - 60° б) при отрицательных температурах: - 10% раствор НГК с 15% поваренной соли - 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства при температуре не ниже 50°С. Растворы применяются из расчета 500 , экспозиции 2 часа 2. Аэрозолями дезинфектантов в помещениях и палатах, приспособленных дли размещения транспортных средств: - 10% раствор перекиси водорода из расчета 400 , экспозиция 60 минут
15.	Асфальтовые дороги	Обеззараживают орошением одним из указанных растворов: - 20% осветленный или неосветленный растворы хлорной извести или белильной термостойкой извести, содержащие не менее 5% активного хлора - 15% раствор НГК, содержащие не менее 5% активного хлора - 4% активированный раствор хлорамина В или ХБ - 4% активированный раствор хлорной извести или белильной термостойкой извести, содержащий 1% активного хлора - 2% активированный раствор НГК - 10% раствор едкого натра при температуре 60-70°С. Применяют из расчета 2 , экспозиции 2 часа
16.	Почва	Обеззараживают указанными в п. 15 дезинфицирующими растворами при норме расхода 10 , экспозиция 2 часа, либо в соответствии с "Инструкцией по дезинфекции почвы при сибирской язве газами под синтетической пленкой", утвержденной Минсельхозом СССР 15.08.1975 г.
17.	Борьба с мухами	Проводят одномоментное полное уничтожение мух в помещении, используя флицид или инсектицидные баллоны, или 3% водные растворы хлорофоса. В помещениях и на территориях обрабатывают внутренние и наружные стены строений, заборы и т.п. 3% водным раствором хлорофоса При обработке больших площадей можно применять аэрозоли (гексохлоран, ДДВФ) с помощью аэрозольных генераторов После одномоментного уничтожения мух на территории уничтожают личинки, используя 0,2% эмульсию трихлорэтана или 0,5% эмульсию карбофоса, или ДДВФ, или 10% эмульсию креолина

Меры по охране здоровья дезинфекторов, работающих в очаге сибирской язвы

К проведению дезинфекционных мероприятий и очистке зараженных сибирской язвой помещений допускаются лица, обученные правилам дезинфекции по поводу сибирской язвы, и вакцинированные против нее в течение последних 12 месяцев, но не ранее 10 дней до работы в очаге (см. раздел "Экстренная профилактика"). Дезинфекторы и другой персонал, привлеченный к обработке очага сибирской язвы, не допускается к указанным видам работ при наличии царапин, ссадин и других повреждений кожи лица, рук и других открытых мест тела.

Все работающие в очаге сибирской язвы должны быть обеспечены плотной спецодеждой: капюшонами, комбинезонами, нарукавниками, резиновыми перчатками, резиновыми сапогами, фартуком из прорезиненной ткани, защитными очками, а также противогазами марки МК или БК или ГП-4У.

Дезинфекторы к работе по обеззараживанию очагов сибирской язвы допускаются в противогазах, так как хлор и формальдегид крайне ядовиты: горячие растворы едкого натра при попадании на кожу вызывают изъязвления, а при попадании в глаза угрожают потерей зрения.

Учитывая трудности работы в противогазе при обеззараживании помещений 20% хлорноизвестковым молоком или осветленным раствором сто, следует направлять одновременно две бригады дезинфекторов, которые поочередно работают по 1 - 2 часа, заменяя друг друга. По окончании дезинфекционных работ в очаге спецодежда и спецобувь дезинфекторов подлежит обеззараживанию.

Обеззараживание одежды и спецодежды соприкасавшихся с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителем сибирской язвы, проводится методами и способами, указанными в таблице "Режимы обеззараживания предметов и объектов, зараженных или подозрительных на зараженность спорами возбудителями сибирской язвы" (п. 3, 5, 6).

Дезинфекция сырья животного происхождения и предприятий по его заготовке, хранению и переработке проводится в соответствии с "Инструкцией по проведению ветеринарной дезинфекции, дезинвазии, дезинсекции и дератизации", утвержденной Главным управлением ветеринарии Министерства сельского хозяйства СССР 8.12.1968 года.

VIII. Санитарное просвещение

Основными задачами гигиенического обучения населения по профилактике сибирской язвы являются:

1. Формирование у групп населения, подверженных риску заражения, четкого представления о возбудителе заболевания и длительности его сохранения в почве, об основных путях заражения человека и животных и первых признаков болезни; об опасности, которую представляют для людей больные сибирской язвой сельскохозяйственные животные с целью усвоения основ профилактики болезни и обоснования необходимости профилактических прививок вакциной СТИ.

2. Разъяснение значимости полного учета и охвата плановой профилактической вакцинацией всех колхозных и совхозных сельскохозяйственных животных и скота, находящегося и индивидуальном владении, а также исключительной опасности вынужденного подворного убоя скота без предварительного ветеринарного осмотра. При этом необходимо довести до сведения населения, что разрешена выплата граждане и за счет средств Госстраха, отчисляемым на предупредительные мероприятия, за принадлежащих им больных и подозрительных по заболеванию сибирской язвой животных, уничтожаемых по указанию государственного ветеринарного инспектора района (города) ветеринарного врача районной ветеринарной станции, городской ветеринарно-санитарной станции, заведующего участковой ветеринарной лечебницей, ветеринарным участком государственной ветеринарной сети, а также за павших от этой болезни или вынужденно убитых животных (при условии подтверждения диагноза на сибирскую язву) разницы между суммой страхового возмещения и стоимостью животного по закупочным ценам, а в случае уничтожения падежа или вынужденного убоя незастрахованного животного - стоимости его по закупочным ценам.

При проведении этой важной работы среди сельского населения главное внимание должно быть обращено на опасность подворного убоя больных животных, без ветеринарного осмотра, а также покупки с рук мяса и мясных продуктов, животного сырья и изделий из него, не прошедших ветеринарно-санитарного контроля. Среди рабочих соответствующих предприятий особенно подробно эти вопросы необходимо разъяснить в аспекте специфического характера сырья и технологического процесса на данном предприятии.

Пропаганда научных знаний среди населения будет эффективнее, если использовать конкретные случаи из практики, иллюстрирующие те или иные положения из эпидемиологии и профилактики сибирской язвы, например, при разъяснении опасности подворного убоя скота, о случаях заражения через животное сырье, о необходимости срочного обращения к врачу, а также опасности самолечения.

Методы и формы санитарно-просветительной работы с различными контингентами населения

1. Вводный санитарный инструктаж проводится для рабочих, поступающих на кожевенно-сырьевые базы и предприятия, связанные со всеми видами работы с сырьем животного происхождения и для рабочих, поступающих на животноводческие фермы, а также для лиц, привлекаемых к работам, проводимым на территориях, неблагополучных по сибирской язве пунктов.

2. Курсовое гигиеническое обучение по вопросам профилактики сибирской язвы для работников животноводческих ферм, рабочих кожевенно-сырьевых баз и предприятий, связанных со всеми видами работ с сырьем животного происхождения.

3. Индивидуальная и групповая (профилактическая и по эпидпоказаниям) работа с населением при подворных обходах с обращением особого внимания на содержание индивидуального скота, его вакцинацию, недопустимость подворного убоя без предварительного ветеринарного осмотра и бесконтрольную реализацию мяса, субпродуктов и шкур убитых животных.

4. Лекции и беседы среди широких масс населения о сибирской язве с проведением конкретных примеров заболевания людей и животных и обсуждения причин возникновения этих заболеваний.

5. Использование массовых каналов пропаганды: радио, печать, кино, телевидение.

6. Использование наглядных санитарно-просветительных материалов (плакаты, выставки и т.д.) и научно-популярной литературы (памятки, листовки и т.д.) по вопросам профилактики сибирской язвы.

Особенности работы общественного санитарного актива

При подворных обходах общественный санитарный инспектор, участвующий в выявлении лиц, владеющих индивидуальным скотом и не обеспечивающих его вакцинацию, случаев подворного убоя скота без предварительного ветеринарного осмотра оказывает помощь медицинским работникам при проведении профилактических прививок и при проведении санитарно-просветительной работы, сообщает медицинским работникам о заболевании людей и животных.

На животноводческих фермах общественный санитарный инспектор наблюдает за правильным гигиеническим поведением работников животноводческих ферм (личная гигиена) и содержанием спецодежды.

На промышленных предприятиях проверяет правильность хранения спецодежды и личной одежды, своевременность смены спецодежды и запрещение выноса ее за пределы предприятий, наблюдает за выполнением рабочими правил личной гигиены (мытье рук после работы, прием гигиенического душа перед уходом домой, снятие спецодежды).

Планирование и учет санитарно-просветительной работы

В комплексных планах мероприятий по борьбе с сибирской язвой, составляемых в республиках и утверждаемых соответствующими министерствами и ведомствами, должны быть отражены мероприятия по гигиеническому обучению населения.

Все конкретные мероприятия по санитарному просвещению в борьбе с сибирской язвой среди людей должны включаться в общие планы работы соответствующего медицинского учреждения с указанием сроков и исполнителей. Учет работы проводится по форме N 38.

При планировании курсового гигиенического обучения необходимо отражать специфику сибирской язвы в зависимости от административного деления медицинского участка (город, район, село), так как это определяет контингенты населения и соответственно содержание работы.

Существенное различие должна иметь санитарно-просветительная работа и среди населения на территориях, где заболеваемость сибирской язвой среди животных и людей либо не регистрируется вообще, либо наблюдается крайне редко.

Методическое руководство санитарно-просветительной работой по вопросам сибирской язвы должны осуществлять дома санитарного просвещения и санитарно-эпидемиологические станции. В годовые планы работы ДСП и в плане работы СЭС по борьбе с инфекционными заболеваниями должны быть включены вопросы дифференцированного гигиенического обучения по профилактике сибирской язвы с учетом различных контингентов населения; определены объекты для проведения этой работы и выработаны формы и методы ее.

В общей санитарно-просветительной работе по профилактике сибирской язвы должны активно участвовать медицинские работники общей сети, особенно сельских участковых больниц и фельдшерско-акушерских пунктов, а также МСЧ, медпунктов и здравпунктов на предприятиях, работающих с сырьем животного происхождения. Медицинские работники сельских врачебных участков и фельдшерско-акушерских пунктов, когда это необходимо по эпидпоказаниям должны активно привлекать к работе среди населения по борьбе с сибирской язвой педагогов школ, санитарный актив, предварительно обучив их.

Ветеринарные работники совместно с медицинскими работниками также должны вести работу среди населения по разъяснению правил содержания и убоя скота в целях профилактики сибирской язвы.

Для обеспечения наибольшей эффективности санитарно-просветительной работы среди населения дома санитарного просвещения и санитарно-эпидемиологические станции должны силами своих специалистов проводить занятия по повышению квалификации в области методики и содержания гигиенического обучения среди групп, подверженных риску заражения.

Качественные показатели санитарно-просветительной работы

Качественными показателями эффективности санитарно-просветительной работы могут являться следующие:

- повышение уровня гигиенических знаний населения по вопросам профилактики сибирской язвы;

- ликвидация или резкое уменьшение числа случаев подворного убоя скота без предварительного ветеринарного осмотра;

- полный учет и охват профилактической вакцинацией скота, находящегося в индивидуальном владении в стационарно-неблагополучных по сибирской язве местностях;

- правильное гигиеническое поведение рабочих, обслуживающих скотомогильники и места захоронения сибиреязвенных животных;

- полный охват вакцинопрофилактикой контингентов населения, подлежащих обязательной плановой иммунизации против сибирской язвы;

- раннее обращение больных сибирской язвой в лечебные учреждения.

Заместитель министра здравоохранения СССР

П.Н. Бургасов