Инструкция по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений (утв. Минобороны СССР и Министерством здравоохранения СССР 1 ноября 1977 г.)

1. Введение

Инструкция предназначена для врачей, в задачи которых входят организация и оказание медицинской помощи при возникновении массовых радиационных поражений.

Цель инструкции - дать врачу практические рекомендации по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений на этапах медицинской эвакуации.

2. Классификация острых радиационных поражений человека

2.1. Этиологический фактор

Различают следующие виды радиационного воздействия (облучения):

- по виду излучения (гамма-, рентгеновское, нейтронное, бета-, альфа- и т.д.), его энергии и дозе;

- по локализации источника (внешнее - от удаленного источника, а также при попадании радиоактивных нуклидов на кожу и слизистые оболочки; внутреннее - при инкорпорации радиоактивных изотопов);

- по распределению дозы в объеме тела человека (равномерное, неравномерное, местное);

- по распределению дозы во времени (кратковременное, пролонгированное, фракционированное).

Возникновение массовых радиационных поражений от ядерного оружия возможно при следующих характеристиках и сочетаниях этиологических факторов:

- общее кратковременное (относительно равномерное) внешнее гамма- или гамма-нейтронное облучение;

- общее пролонгированное (фракционированное) внешнее облучение;

- неравномерное кратковременное внешнее гамма- или гамма-нейтронное облучение;

- сочетанное радиационное воздействие (внешнее гамма-облучение, аппликация на кожу и слизистые оболочки и поступление внутрь радиоактивных продуктов взрыва);

- комбинированное воздействие радиационного и других поражающих факторов (ударной волны, светового излучения и т.д.).

2.2. Клиническая классификация острых лучевых поражений

Все многообразие перечисленных условий облучения приводит к развитию нескольких основных клинических вариантов острого лучевого поражения человека. В условиях массовых поражений наибольшее практическое значение имеют:

- Острая лучевая болезнь (ОЛБ), вызванная воздействием внешнего равномерного облучения. Заболевание возникает при кратковременном (одномоментном) гамма- или гамма-нейтронном облучении в дозе, превышающей 100 рад. Клиническая картина характеризуется определенной периодичностью и полисиндромностью. В зависимости от величины дозы при внешнем относительно равномерном облучении* развиваются различные клинические формы ОЛБ, для каждой из которых ведущим является один из синдромов: синдром поражения костного мозга, синдром поражения кишечника и синдром поражения сосудистой и нервной систем. В течении заболевания различают начальный период (первичная реакция), скрытый (латентный) период, период разгара (развернутой клинической симптоматики) и период выздоровления. Четкая периодичность присуща в основном костномозговой форме. В практическом отношении принято также подразделять ОЛБ, развившуюся вследствие внешнего относительно равномерного облучения, по степени тяжести, в зависимости от дозы излучения и прогноза для жизни. Соответствующие данные представлены в таблице 2.2.1.

- Острая лучевая болезнь, вызванная внешним равномерным пролонгированным облучением (см. раздел 3.3).

Таблица 2.2.1

Клиническая форма и степень тяжести ОЛБ, вызванной внешним равномерным облучением

Доза, рад	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз для жизни
100-200	Костномозговая	I (легкая)	Абсолютно благоприятный
200-400	"	II (средняя)	Относительно благоприятный
400-600	"	III (тяжелая)	Сомнительный
600-1000*	"	IV (крайне тяжелая)	Неблагоприятный
1000-2000	Кишечная	"	Абсолютно неблагоприятный
2000-8000	Токсемическая (сосудистая)	"	"
> 8000	Церебральная	"	"

______________________________

* При облучении в указанном диапазоне доз развивается ОЛБ, которая может быть охарактеризована как переходная форма между костно-мозговой и кишечной.

- Острая лучевая болезнь, вызванная неравномерным облучением. Заболевание развивается вследствие общего кратковременного, но резко неравномерного облучения**. При этом неравномерность облучения может зависеть как от различной проникающей способности излучения, так и от своеобразия расположения его источника по отношению к телу человека (близкое расположение внешнего гамма- или гамма-нейтронного источника, аппликация, поступление изотопа внутрь, ингаляция, инкорпорация с избирательным накоплением в отдельных органах и т.д.). В практическом отношении наибольшее значение имеет острая лучевая болезнь, развивающаяся вследствие воздействия неравномерного внешнего гамма-, гамма-нейтронного и бета- (аппликация изотопов) излучения. Этот вариант характеризуется сочетанием клинической картины ОЛБ, вызванной внешним относительно равномерным воздействием, с выраженными местными лучевыми поражениями (местной радиационной травмой) части тела (органа), подвергшейся наибольшему облучению (см. раздел 3.4);

- Местные радиационные поражения возникают при локальном воздействии любого вида излучения в дозах, вызывающих клинически значимые изменения локально облученной ткани (см. раздел 3.4.1).

3. Клиника и диагностика

3.1. Дозиметрия и ее место в диагностике

Зависимость тяжести лучевого поражения от дозы излучения обусловливает значение дозиметрической информации как диагностического показателя. Связь дозы со степенью тяжести ОЛБ, вызванной внешним относительно равномерным облучением, отражена в таблицах 2.1, 3.1, 3.2, 3.3, а для местной радиационной травмы - в таблице 3.4.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "таблицах 2.1" имеется в виду "таблицах 2.2.1"

Сведения о величине дозы могут быть получены путем:

- измерения на поверхности тела (индивидуальная дозиметрия);

- измерения дозы на группу людей, находившихся в сходных условиях (войсковая дозиметрия);

- измерения дозы в воздухе;

- расчета по данным о длительности нахождения людей в зоне с различным уровнем радиоактивного излучения.

Факт облучения нейтронами устанавливается также по данным определения наведенной активности, а при наличии сведений о времени воздействия и качестве излучения возможна ориентировочная оценка дозы общего излучения (радиометрический метод).

В зависимости от условий размещения личного состава, положения дозиметра на теле, направленности и качества излучения точность оценки дозы любым методом существенно различается. В некоторых случаях она может быть повышена введением специальных поправок. Неодинакова также индивидуальная чувствительность людей к облучению. Поэтому сведения о дозе следует использовать как один из диагностических показателей в комплексе с клиническими и лабораторными данными.

3.2. Острая лучевая болезнь, вызванная относительно равномерным облучением

В течении ОЛБ отчетливо выделяются четыре периода, описание клинической картины и приемы диагностики которых приведены ниже.

3.2.1. Первичная реакция

Наиболее характерными ее проявлениями являются диспептические расстройства. Больных беспокоят тошнота, рвота, а при IV степени тяжести ОЛБ - жидкий стул. Кроме того, отмечаются общая слабость, головная боль, недомогание, повышение температуры тела, в некоторых случаях - возбужденное состояние. При крайне тяжелых поражениях возможен коллапс. В зависимости от степени тяжести ОЛБ выраженность диспептических расстройств, время их проявления и длительность будут отличаться (см. табл. 3.1). Первичная реакция тем выраженнее, чем выше степень тяжести ОЛБ. Начиная с момента воздействия ионизирующего излучения возникает поражение костного мозга и лимфоидной ткани. Это удается установить в первые часы после облучения по подавлению митотической активности, уменьшению числа ростковых элементов костного мозга.

В периферической крови в первый день могут наблюдаться лимфопения и лейкоцитоз, последний связан с выходом клеток из костного мозга. Лейкоцитоз имеет слабое диагностическое значение, отличается нестабильностью. Если в 1-е сутки после облучения количество лейкоцитов более 12 тыс. в 1 мкл крови, то вероятно развитие ОЛБ II-IV степени тяжести, хотя меньшая выраженность лейкоцитоза еще не говорит об отсутствии поражения.

3.2.2. Скрытый период

Его называют также фазой относительного, или мнимого, клинического благополучия. Скрытый период наступает с момента прекращения первичной реакции и обусловлен сроком жизни клеток крови, продуцируемых костным мозгом. Больные в этот период жалоб практически не предъявляют, и при объективном обследовании (физикально) существенные отклонения от нормы не проявляются. Можно выявить вегетативную лабильность и неустойчивость пульса, артериального давления. Бывает нарушен сон.

Длительность латентного периода зависит от степени тяжести ОЛБ (см. таб. 3.2): чем она выше, тем короче скрытый период.

В данный период наблюдается развитие эпиляции, прогрессируют нарушения кроветворения в костном мозге и к концу периода наступает его опустошение, которое сопровождается последовательно возникающей панцитопенией.

Таблица 3.1

Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в период первичной реакции

Показатель	Степень тяжести ОЛБ
	I	II	III	IV
Доза, рад ()	100-200	200-400	400-600
Рвота (начало и интенсивность)	Через 2 ч и более однократная	Через 1-2 ч повторная	Через 30 мин-1 ч многократная	Через 5-20 мин неукротимая
Понос	Как правило, нет	Как правило, нет	Как правило, нет	Может быть
Головная боль и состояние сознания	Кратковременная головная боль, сознание ясное	Головная боль, сознание ясное	Головная боль, сознание ясное	Сильная головная боль, сознание может быть спутанным
Температура тела	Нормальная	Субфебрильная	Субфебрильная	38-39°С
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек	Нормальное	Слабая преходящая гиперемия	Умеренная преходящая гиперемия	Выраженная гиперемия
Продолжительность первичной реакции	Нет или несколько часов	До 1 сут	До 2 сут	Более 2-3 сут
Двигательная активность	Нормальная	Закономерных изменений не отмечается		Адинамия

Таблица 3.2

Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в скрытом периоде

Показатель		Степень тяжести ОЛБ
	I	II	III	IV
Доза, рад ()	100-200	200-400	400-600
Число лимфоцитов в 1 мкл крови на 3-и-6-е сутки ()	1,0-0,6	0,5-0,3	0,2-0,1	0,1
Число лейкоцитов в 1 мкл крови на 8-9-е сутки ()	4,0-3,0	2,9-2,0	1,9-0,5	< 0,5
Понос начиная с 7-9-х суток	Нет	Нет	Нет	Выражен
Эпиляция, время начала	Как правило, не выражена	Может быть на 12-20-е сутки	У большинства на 10-20-е сутки	У большинства на 7-10-е сутки
Длительность латентного периода	30 сут	15-25 сут	8-17 сут	Нет или менее 6-8 сут

Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Стойкое его снижение в первые 3 сут и особенно на 3-и-5-е сутки имеет четкую связь с последующей тяжестью ОЛБ и может быть использовано в целях диагностики и прогноза (см. табл. 3.2). Затем постепенно уменьшается количество тромбоцитов и развивается лейкопения.

Уровень и сроки наступления нейтропении и тромбоцитопении также имеют существенное значение в определении тяжести ОЛБ (см. табл. 3.2). Эти изменения достигают наибольшей выраженности к концу скрытого периода. При ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени может наблюдаться умеренная анемия, которая становится более выраженной в период разгара болезни. Следует иметь в виду, что реальную диагностическую ценность лабораторные тесты имеют на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

3.2.3. Период разгара

Клиническая картина этого периода в основном является следствием депрессии костномозгового кроветворения. Тромбоцитопения, лейкопения и агранулоцитоз выражены наиболее резко. Дефицит этих клеток ведет к снижению иммуно-реактивных, защитных свойств организма. В тяжелых и крайне тяжелых случаях закономерно развиваются инфекционные осложнения. Наиболее характерными являются некротические ангины, гингивиты, стоматиты и особенно тяжело протекающие пневмонии, а также агранулоцитарные энтероколиты. Развитие последних при тяжелых и крайне тяжелых поражениях усугубляется пострадиационными изменениями слизистой оболочки кишечника. Возрастает ее проницаемость, и в кровь попадают токсические продукты и микробы, что ведет к токсемии и бактериемии. Общее состояние больного ухудшается, возникает лихорадка, выражена адинамия. Возможны общемозговые симптомы как следствие интоксикации и инфекции. Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки могут привести к нарушению гемостаза и развитию геморрагического синдрома. Проявления последнего очень разнообразны. Чаще они ограничиваются кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Возможны и более массивные кровотечения и кровоизлияния (носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные, в мочевыводящие пути, мозг, глаз и др.).

В период разгара ОЛБ обычно наблюдается анемия, которая, в основном, обусловлена кровоточивостью. Тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарингеальный и геморрагический синдромы, токсемия, анемия, нередко сепсис делают пораженного с ОЛБ II-IV степени тяжести постельным больным. У больных могут развиваться расстройства сердечно-сосудистой деятельности и неврологические нарушения. Все это требует специального режима ведения таких больных. Диагностика степени тяжести ОЛБ в этот период базируется на общеклинических проявлениях (табл. 3.3). На этапе первой врачебной помощи оценка степени тяжести ОЛБ в период разгара может быть проведена на основании анамнеза и клинических симптомов (лихорадка, эпиляция, кровоточивость).

3.2.4. Период восстановления

Период начинается с нормализации кроветворения, признаками чего являются повышение уровня лейкоцитов (гранулоцитов), тромбоцитов и появление ретикулоцитов в периферической крови. Это сопровождается снижением и нормализацией температуры, уменьшением и прекращением кровоточивости, "отцветанием" кожных геморрагий. У больного восстанавливаются двигательная активность и аппетит. Постепенно нормализуются и другие функции организма. Более медленно восстанавливается волосяной покров. Относительно поздно нормализуется функция нервной, особенно вегетативной системы. Сохраняется общая астения.

Таблица 3.3

Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в период разгара

Показатель	Степень тяжести ОЛБ
	I	II	III	IV
Ориентировочная доза, рад ()	100-200	200-400	400-600
Длительность латентного периода	Около 30 сут и более	15-25 сут	8-17 сут	Нет или менее 6-8 сут
Клинические проявления	Астенические явления	Инфекционные осложнения, кровоточивость, эпиляция		Общая интоксикация, лихорадка, кишечный синдром, гипотония
Кровь:
число лейкоцитов в 1 мкл ()	3,0-1,5	1,5-0,5	0,5-0,1	Ниже 0,5 или не успевает развиться
число тромбоцитов в 1 мкл ()	100-60	50-30	<30	Ниже 20 или не успевает развиться
Сроки начала агранулоцитоза (лейкоциты <1,0 тыс./мкл)	Нет	20-30-е сутки	8-20-е сутки	6-8-е сутки
Сроки начала тромбоцитопении (тромбоциты <40 тыс./мкл)	Нет или 25-28-е сутки	17-24-е сутки	10-16-е сутки	До 10 сут
СОЭ, мм/ч	10-25	25-40	40-80	60-80

3.2.5. Степень тяжести

Легкая (I) степень (доза 100-200 рад). Первичная реакция, если она развивается, стихает в день воздействия. Латентный период длится 30-40 сут. В период разгара (на 5-7-й неделе) изменения периферической крови ограничиваются снижением числа лейкоцитов в пределах 1,5-3,0 тыс./мкл, ускорением СОЭ до 10-25 мм/ч. Могут определяться легкие астенические явления. Выздоровление, как правило, наступает без лечения.

Средняя (II) степень (доза 200-400 рад). Первичная реакция до 24 ч, 2-3-кратная рвота, общее недомогание, иногда субфебрильная температура. Латентный период 16-28 сут. В период разгара число лейкоцитов в крови снижается до 0,5-1,5 тыс./мкл, тромбоцитов - до 30-50 тыс./мкл, иногда возникает агранулоцитоз, повышается СОЭ до 25-40 мм/ч. Выражены общие клинические проявления: инфекционные осложнения, кровоточивость, астенический синдром. Больные нуждаются в специализированной медицинской помощи.

Тяжелая (III) степень (доза 400-600 рад). Первичная реакция до 2 сут, многократная рвота, недомогание, субфебрильная температура. Возможна гиперемия кожи и слизистых оболочек. Латентный период продолжается до 8-17 сут. Однако уже с конца 1-й недели возможно возникновение отечности, гиперемии, эрозий слизистых оболочек рта и зева. Изменения крови в сроки со 2-й до 5-й недели: падение числа лейкоцитов до 100-500 клеток/мкл, тромбоцитов - менее 30 тыс./мкл, СОЭ - 40-80 мм/ч. Лихорадка, тяжелые инфекционные и геморрагические осложнения. Смертельные исходы возможны начиная с 3-й недели. Больные нуждаются в своевременном специализированном лечении.

Крайне тяжелая (IV) степень (доза 600-1000 рад и более). В зависимости от уровня воздействия проявляется в различных клинических формах.

В диапазоне доз 600-1000 рад развивается форма лучевой болезни, в основе патогенеза которой лежит депрессия кроветворения, но в клинической картине существенное место занимает также поражение желудочно-кишечного тракта. Она может быть охарактеризована как переходная. Первичная реакция продолжается в течение 3-4 сут, возможны общая кожная эритема, жидкий стул. С 8-12-х суток могут выявляться кишечные нарушения. В дальнейшем - типичная клиника лучевой болезни тяжелой степени. Смертельные исходы наступают с конца 2-й недели. Выздоровление небольшой части пораженных возможно лишь при лечении в условиях специализированного стационара.

Кишечная форма (доза 1000-2000 рад). Первичная реакция тяжелая (длительностью до 3-4 сут) - рвота возникает в первые 15-30 мин, появляются боли в животе, понос, озноб, лихорадка, артериальная гипотония. Возможно развитие эритемы кожи, а в первые 4-7 сут - изъязвления слизистых оболочек ротоглотки. С 5-8-х суток - резкое ухудшение: лихорадка (t до 39-40°С), тяжелый энтерит, обезвоживание, кровоточивость, инфекционные осложнения, смерть на 8-16-е сутки.

Токсемическая форма (доза 2000-8000 рад). Первичная реакция, как при кишечной форме. После воздействия возможно коллаптоидное состояние, обычно без потери сознания. Начиная с первых суток развиваются тяжелые гемодинамические нарушения, общая интоксикация, являющаяся следствием пареза сосудов и распада тканей. Прогрессивно снижается артериальное давление, нарастает слабость, головные боли. Наблюдаются расстройства сознания, олигурия, гиперазотемия и др. Смерть наступает на 4-7-е сутки.

Церебральная форма (доза > 8000 рад). Непосредственно после воздействия излучения возможен коллапс с потерей сознания, длительность которого зависит от дозы (до десятков минут). Уже в первые минуты после воздействия наблюдаются изнуряющая рвота и понос с примесью крови. Развивающееся вслед за этим состояние характеризуется апатией, изменением сознания, признаками отека мозга, прогрессирующей гипотонией, анурией. Смерть наступает на 1-е-3-и сутки.

3.3. Острая лучевая болезнь, вызванная равномерным пролонгированным облучением

При пролонгированном (от нескольких часов до 2-3 сут) воздействии возникают те же формы лучевой болезни, как и при кратковременном облучении. Однако начало первичной реакции может быть отсрочено, в связи с чем при диагностике тяжести ОЛБ следует опираться в большей мере на интенсивность реакции, а не на сроки ее развития. Зависимость тяжести поражения от дозы сохраняется.

При пролонгированных (фракционированных) облучениях длительностью 10 сут и более возникает костномозговая форма поражения с подострым течением I, II или III степени тяжести. Первичная реакция может отсутствовать. Период разгара растягивается во времени, более выражена анемия гипорегенеративного происхождения, максимум клинических проявлений отсрочен по отношению к моменту прекращения облучения, восстановление замедленно. При возрастании длительности воздействия доза, вызывающая сходный синдром, оказывается выше, чем при одномоментном относительно равномерном облучении.

3.4. Острая лучевая болезнь, вызванная неравномерным облучением

Неравномерность облучения от удаленного источника может быть обусловлена частичным экранированием тела или составом излучения (например, большим вкладом в дозу нейтронов). Аналогичная ситуация создается сочетанием внешнего облучения с аппликацией РВ на коже и слизистых оболочках. Своеобразие клинических проявлений связано с конкретным распределением поглощенной энергии в объеме тела. Возможные клинические варианты местных лучевых поражений изложены ниже.

3.4.1. Основные клинические варианты местных радиационных поражений при общем неравномерном облучении

Местные лучевые поражения кожи. В некоторых случаях неравномерного общего облучения наряду с общими проявлениями ОЛБ развивается местная радиационная травма ("лучевые ожоги") кожи и подкожных тканей.

Степень выраженности лучевого дерматита зависит от дозы излучения. Радиационные ожоги кожи оказывают значительное влияние на общее состояние, исход острой лучевой болезни и сроки проведения профилактических и лечебных мероприятий (табл. 3.4).

Орофарингеальный синдром. При преимущественном облучении головы характерно развитие местных поражений слизистых оболочек рта и носоглотки (орофарингеальный синдром).

Легкая степень поражения характеризуется возникновением гиперемии и отека слизистых оболочек через 7-15 сут после облучения, практически без отягощения общего состояния больного (для гамма-облучения местная доза - 500-700 рад).

При поражениях средней тяжести на 3-и-6-е сутки на фоне гиперемии слизистых оболочек образуются афты и язвы, затрудняющие прием пищи и ухудшающие общее состояние больного (местная доза для гамма-облучения порядка 1000 рад).

При тяжелых поражениях первичная эритема слизистых оболочек сопровождается отеком, эрозии и некрозы образуются на 2-е-3-и сутки и значительно отягощают состояние больного (местная доза - для гамма-облучения порядка 1500-2000 рад и более).

Желудочно-кишечные нарушения. В случае преимущественного облучения области живота возможно развитие выраженных желудочно-кишечных нарушений. В отличие от кишечной формы ОЛБ от внешнего относительно равномерного облучения в этом случае возможно выздоровление (при сохранении в менее облученных сегментах тела достаточных резервов кроветворения).

Благоприятным прогностическим признаком является отсутствие глубоких цитопенических изменений (агранулоцитоза, критического уровня количества тромбоцитов) и инфекционных осложнений на 6-10-е сутки.

Таблица 3.4

Основные клинические проявления и уровни поглощенных доз (кратковременное гамма-облучение) при местных лучевых поражениях кожи

Фаза развития местной радиационной травмы ("лучевого ожога")	Степень тяжести и ориентировочная доза, рад
	I (легкая) 800-1200	II (средняя) 1200-2000	III (тяжелая) 2000-2500	IV (крайне тяжелая) 2600-3000 и более
Первичная эритема	Продолжается несколько часов, может отсутствовать	От нескольких часов до 2-3 сут	Выражена у всех, длится от 3 до 4-6 сут	Выражена у всех, не ослабевает к разгару
Скрытый период	До 15-20-х суток после воздействия	До 10-15-х суток после воздействия	До 7-14-х суток после воздействия	Отсутствует
Проявления периода разгара	Вторичная эритема	Вторичная эритема, отек, пузыри	Вторичная эритема, отек, болевой синдром, пузыри, эрозии, первичные радиационные язвы, гнойная инфекция	Отек, болевой синдром, местные кровоизлияния, некроз
Разрешение процесса	Сухая десквамация к 25-30-м суткам	Влажная десквамация с появлением под отторгающимся слоем нового эпидермиса к концу 1-2-го месяца	Развитие и заживление язв замедленно, длится месяцы. Глубокие язвы не заживают без оперативного лечения (пересадка кожи)	Процессы отграничения и отторжения замедленны, на 3-6-й неделе гангрена с общей интоксикацией и сепсисом. Лишь своевременная и радикальная операция может спасти больного
Последствия	Сухость кожи, пигментные нарушения	Возможны атрофия кожи, клетчатки, мышц, образование поздних радиационных язв	Рубцы и эпителий часто несовершенны, могут распадаться. Глубокие трофические, дегенеративные и склеротические изменения	Ампутационные дефекты, рецидивы язв, контрактуры

3.4.2. Особенности клиники при преимущественном вкладе в дозу нейтронов

Неоднородность поражения при ОЛБ вследствие воздействия неравномерного облучения нейтронами обусловлена двумя причинами: 1) неравномерностью распределения поглощенной энергии в объеме тела в зависимости от ориентации пострадавшего к источнику излучения и 2) различным вкладом вторичного плотноионизирующего излучения в поглощенную дозу.

В клиническом течении ОЛБ в таких случаях могут быть следующие особенности:

- более раннее выявление и меньшая продолжительность агранулоцитоза, более глубокая лимфопения;

- несколько большая интенсивность первичной реакции;

- относительная выраженность в ранние сроки энтеральных нарушений, отмеченных в разделе 3.4.1;

- возможность развития орофарингеального синдрома и других признаков неравномерного облучения органов и тканей (см. раздел 3.4.1).

3.4.3. Особенности клиники при частичном экранировании тела человека

Особенности заболевания при частичном экранировании отдельных областей тела определяются конкретным распределением поглощенной энергии в объеме тела, что зависит от взаимного расположения человека и источника или ослабления излучения в отдельных защищенных участках тела. Защита органов и тканей создает возможность выживания человека при облучении отдельных участков тела в более высоких дозах, чем при общем равномерном облучении в той же дозе.

3.4.4. Особенности клиники при сочетанном облучении

Сочетанные радиационные поражения возникают при воздействии внешнего излучения, аппликации на кожу, слизистые оболочки и внутреннего поступления радиоактивных продуктов деления (например, при нахождении на следе выпадения облака ядерного взрыва без защиты кожи и органов дыхания). Они характеризуются развитием острой лучевой болезни в сочетании с поверхностными бета-поражениями открытых участков кожи и бета-эпителиитом кишечника. Особенности симптоматики включают:

- развитие реакции конъюнктивы, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, открытых участков кожи (слезотечение, жжение, зуд, першение, кашель, чихание) в первые дни;

- увеличение продолжительности диспептических расстройств, начиная с первичной общей реакции; возможно выявление нетяжелых кишечных расстройств в сроки до 8-12-х суток после воздействия;

- наличие поражений участков кожи, открытых или соприкасающихся с загрязненными частями одежды, по срокам развития соответствующих описанным для местных гамма- и гамма-нейтронных поражений, однако эти поражения отличаются поверхностным характером и относительно благоприятным течением;

- в отдаленные сроки развитие у части лиц гипофункции и аденом щитовидной железы (доза на железу детей 200-300 рад, взрослых - 2000-3000 рад).

Перечисленные особенности не изменяют определяющего значения внешнего облучения для прогноза и определения объема лечебных мероприятий. Однако при сочетанном воздействии показаны некоторые дополнительные мероприятия, включающие возможно более раннее механическое удаление пыли и загрязнений с кожи и одежды, а также профилактический прием йодистого калия при угрозе внутреннего поступления продуктов деления.

3.5. Комбинированные поражения

При совместном или последовательном воздействии радиационного и других поражающих факторов нелучевой природы (механических, термических и т.д.) могут возникнуть комбинированные поражения. Отягощение общего состояния и прогноза за счет комбинации будет иметь место при поражениях средней и тяжелой степени.

Наличие открытого периода в развитии курабельного радиационного поражения позволяет в ранние сроки сосредоточить все усилия на лечении ран, травм и ожогов (см. специальную инструкцию). Следует учитывать, что при комбинированных поражениях хирургические вмешательства нужно проводить в возможно ранние сроки; в конце латентного периода и в период разгара они допустимы лишь по жизненным показаниям. С первых дней и особенно в III, IV периоды лучевой болезни возрастает значение противоинфекционных мероприятий.

4. Медицинская сортировка радиационных поражений

Медицинская сортировка предусматривает распределение пораженных на группы в зависимости от срочности и объема лечебных мероприятий, назначения и очередности эвакуации, исходя из дозы и клинических данных. Медицинская сортировка является основой организации функционирования любого этапа медицинской службы в условиях перегрузки при массовом поступлении пораженных.

Сортировка производится с учетом:

- нуждаемости в специальной (санитарной) обработке;

- срочности и объему медицинской помощи на данном этапе эвакуации (внутрипунктовая сортировка);

- назначения, очередности, способа эвакуации, вида транспорта (эвако-транспортная сортировка).

Необходимость специальной (санитарной) обработки в связи с радиоактивным загрязнением кожных покровов и одежды устанавливается на сортировочном посту по результатам радиометрического контроля. Критерием является уровень загрязнения, при котором на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела мощность дозы .

Проведение общей санитарной обработки в условиях массового поступления пораженных не относится к категории неотложных мероприятий медицинской помощи. Лица с радиоактивным загрязнением кожных покровов и одежды опасности для окружающих не представляют и в изоляции не нуждаются.

Медицинская сортировка пораженных ионизирующим излучением, поступающих на этапы, будет проводиться одновременно с сортировкой раненых и обожженных. В связи с перегруженностью этапов медицинской эвакуации в условиях массовых поражений и стремлением добиться излечения максимального числа больных целесообразна группировка радиационных поражений по прогнозу:

- абсолютно благоприятный прогноз (I степень тяжести, 100-200 рад);

- относительно благоприятный прогноз (II степень тяжести, 200-400 рад);

- сомнительный прогноз (III степень тяжести, 400-600 рад);

- неблагоприятный прогноз (IV степень тяжести, более 600 рад).

Группа пораженных II-III степени тяжести требует максимальных по времени и объему затрат сил и средств медицинской службы, позволяющих снизить число погибших и потерявших трудоспособность.

Сортировка по срочности и объему помощи на этапе эвакуации (внутрипунктовая сортировка) предусматривает выделение следующих групп пораженных:

- нуждающихся в неотложной помощи;

- помощь которым может быть отсрочена;

- не нуждающихся в медицинской помощи и могущих выполнять свои служебные обязанности.

К категории лиц, нуждающихся в неотложной помощи, относят больных ОЛБ III-IV степени тяжести в период первичной реакции (помощь при неукротимой рвоте, коллапсе) и II-III степени тяжести в период разгара при наличии тяжелых инфекционных осложнений и кровотечений.

К лицам, помощь которым может быть отсрочена, относят больных ОЛБ I-II степени тяжести в период первичной реакции и IV степени тяжести в период разгара. Последние нуждаются только в ограниченной симптоматической терапии, направленной на облегчение страданий.

В латентный период никто из пораженных в неотложной помощи не нуждается.

В случае комбинированных радиационных поражений срочность и объем помощи на этапе определяются ведущим фактором.

При комбинированных и сочетанных радиационных поражениях и при лучевой болезни с местными радиационными поражениями учитывают возможность отягощения прогноза по сравнению с чисто радиационными поражениями.

Показания к изоляции при лечении и эвакуации (особо опасные инфекции, реактивные психозы и т.д.) не относятся к области радиационной патологии и в данной инструкции не рассматриваются.

При эвакуационно-транспортной сортировке выделяются следующие потоки пораженных:

- с ОЛБ I степени тяжести - подлежат возвращению в строй или на место работы; при выявлении признаков разгара болезни они направляются в госпиталь для легко раненых или на амбулаторное наблюдение и лечение;

- с ОЛБ II-III степени тяжести - подлежат эвакуации в учреждения, обеспечивающие оказание специализированной медицинской помощи;

- в крайне тяжелой степени с неблагоприятным прогнозом требуют симптоматического лечения; эвакуация в условиях перегруженности этапов и недостатка транспортных средств может быть отсрочена. Через 7 сут показана повторная сортировка по клинико-лабораторным данным для выделения группы пораженных, подлежащих лечению.

Для всех групп в период первичной реакции эвакуация не является срочной.

В период разгара больные II-III степени тяжести с выраженными инфекционными осложнениями и кровоточивостью нуждаются в первоочередной эвакуации лежа, приспособленным или санитарным транспортом.

Эвакуация больных ОЛБ I-II степени тяжести осуществляется в последнюю очередь обычным транспортом, в положении сидя.

В случае комбинированных и сочетанных радиационных поражений и при наличии местных радиационных поражений пострадавших следует направлять в учреждения медицинской службы, обеспечивающие как специализированную хирургическую помощь, так и терапевтическую с учетом возможности отягощения прогноза. Очередность эвакуации определяется по ведущему поражению.

5. Основные принципы и объем лечебных мероприятий

5.1. Лечение острой лучевой болезни, вызванной внешним относительно равномерным облучением

5.1.1. Первичная реакция

В случае выраженных диспептических расстройств проводят терапию противорвотными средствами (дифенидол, этаперазин, атропин, аминазин, аэрон и др.). В крайне тяжелых случаях при длительной неукротимой рвоте и связанной с ней гипохлоремии показано внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия, физиологического раствора, а при угрозе коллапса и понижении артериального давления - внутривенное введение полиглюкина в сочетании с мезатоном и норадреналином. Могут быть также использованы для лечения в этот период кордиамин, камфора, а при явлениях сердечной недостаточности - коргликон или строфантин.

5.1.2. Скрытый период

В этот период больной практически в лечении не нуждается, можно назначать седативные средства с комплексом витаминов групп В, С, Р и др. В отдельных случаях при крайне тяжелой (доза 600 рад) и тяжелой степени ОЛБ в скрытый период (5-10-е сутки) при наличии соответствующих возможностей может быть проведена трансплантация аллогенного костного мозга в условиях специализированного отделения. При этом аллогенный костный мозг должен быть подобран по АВО-группе, резус-фактору и типирован по HLA-антигенам. Количество клеток в трансплантате должно быть не менее 10 млрд.

5.1.3. Период разгара

В этот период основные клинические проявления обусловлены инфекционными и геморрагическими осложнениями. Поэтому больные требуют специального режима ведения. Он должен быть постельным, с максимальной изоляцией больного. В случае если у больного развивается выраженный орофарингеальный синдром, его целесообразно перевести на зондовый стол, полноценный по составу. Терапия в этот период направлена на купирование основных синдромов заболевания. В связи с многочисленными инфекционными осложнениями необходима планомерная массивная антибактериальная терапия.

При II-III степени тяжести ОЛБ во время госпитализации в преддверии агранулоцитоза и в течение его необходимо стремиться к созданию асептического режима: рассредоточение больных, отделение их друг от друга пластиковыми перегородками высотой 2-3 м; строгий режим для персонала, облучение палат кварцем. С этой целью на уровне 2-3 м от пола подвешивают ультрафиолетовые лампы из расчета 1 Вт мощности лампы на 1 помещения. Ультрафиолетовое излучение не должно быть прямо направлено на больного или персонал. Персонал при входе в палату надевает марлевые маски на рот и нос, дополнительный халат, а также обувь, находящуюся на подстилке, смоченной 1% раствором хлорамина.

Профилактику агранулоцитарных инфекционных осложнений антибактериальными препаратами начинают в сроки 8-15-е сутки в зависимости от тяжести ОЛБ (II-III) или когда число лейкоцитов в периферической крови снизится до 1000 в 1 мкл. С профилактической целью используют бактерицидные антибиотики с широким спектром действия (оксациллин и ампициллин по 0,5 г внутрь четыре раза в сутки; суточная доза каждого препарата 2,0 г). Ампициллин может быть заменен канамицином, который вводят внутримышечно два раза в сутки по 0,5 г.

Возможно введение других антибактериальных препаратов (например, сульфаниламидов пролонгированного действия). Однако последние не следует давать с профилактической целью при ожидаемой тяжелой цитопении (<1000 лейкоцитов и <100-500 гранулоцитов), так как в этих условиях сульфаниламиды значительно менее эффективны, чем бактерицидные антибиотики.

Важным мероприятием, предупреждающим инфекционные осложнения агранулоцитарной природы, является тщательный уход за полостью рта (гигиеническая обработка растворами антисептиков и т.п.) в преддверии и в период агранулоцитоза (<1000 лейкоцитов в 1 мкл). К профилактическим мерам следует также отнести максимально возможное сокращение парентеральных введений любых препаратов.

Профилактику инфекционных осложнений проводят до выхода больного из агранулоцитоза (увеличение числа лейкоцитов до 1000-2000 в 1 мкл). Возникновение инфекционного осложнения (с видимыми очагами воспаления) или подъем температуры тела выше 38°С в период агранулоцитоза требует назначения максимальных терапевтических доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия (бактериостатические антибиотики, например тетрациклины, левомицетин, и сульфаниламидные препараты - малоэффективны в условиях выраженной нейтропении). Бактерицидные антибиотики назначают эмпирически (без определения вида возбудителя), эффект оценивают по температуре, клиническим симптомам очага воспаления и изменению общего статуса больного. Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин), цефалоспорины (цепорин) и аминогликозиды (гентамицин, канамицин). В начале эмпирической терапии можно назначать оксациллин и ампициллин в более высоких дозах, чем для профилактики инфекций (оксациллин до 8,0-12,0 г, ампициллин до 3,0-6,0 г в сутки). Эффект оценивают по клиническим проявлениям в течение ближайших 48 ч. В случае успеха продолжают вводить препараты в полной дозе до выхода больного из агранулоцитоза. Если эффекта нет, необходимо заменить указанные антибиотики цепорином (3,0-6,0 г в сутки) и гентамицином (120-180 мг в сутки). Замену производят эмпирически (без учета данных бактериологических исследований). Если эффекта нет, возможно добавление еще одного бактерицидного антибиотика, например карбенициллина (20 г в сутки). Введение всех антибиотиков для лечения инфекционных агранулоцитарных осложнений должно проводиться с регулярными интервалами, не превышающими 6 ч; антибиотики вводят парентерально (лучше внутривенно). В случае успеха продолжают введение препаратов до выхода больного из агранулоцитоза (в течение 7-10 сут) или возникновения на данном антибиотическом режиме нового очага воспаления, что требует смены препаратов. При возможности проводят регулярные бактериологические исследования. Если выделен возбудитель инфекции, эмпирическая антибиотическая терапия может быть заменена целенаправленной (по чувствительности инфекционного агента к антибиотикам).

Для профилактики суперинфекции грибами больные во время антибактериальной терапии получают внутрь в обязательном порядке нистатин по 1,0 млн 4-6 раз в сутки.

Чем в меньшей степени выражена цитопения, тем менее активна может быть эмпирическая антибактериальная терапия. Можно ориентироваться на следующие числа нейтрофилов во время агранулоцитоза (<100, 100-500, >1000 в 1 мкл). Указанные выше дозы антибиотиков и правила их применения ориентированы на лечение инфекционных осложнений при самом глубоком агранулоцитозе (нейтрофилов <100 в 1 мкл).

Чем больше число гранулоцитов, тем в большей мере может быть оправдано применение бактериостатических препаратов и сульфаниламидов, а их парентеральное введение может быть заменено энтеральным.

При тяжелых стафилококковых поражениях рта и глотки, пневмонии, септицемии показано применение вместе с антибиотиками антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гамма-глобулина.

Для борьбы с геморрагическим синдромом могут быть использованы средства: восполняющие дефицит тромбоцитов (нативная или свежезаготовленная кровь не более одного дня хранения, тромбоцитарная масса); усиливающие коагулирующие свойства крови (Э-АКК, амбен, сухая плазма, эригем); влияющие на сосудистую стенку (аскорутин), а также препараты местного действия (гемостатическая губка, сухой тромбин, фибринная пленка и др.).

При развитии анемии и резком ухудшении показателей крови необходимы гемотрансфузии одногруппной резус-совместимой крови. При этом предпочтение следует отдать компонентам крови (эритроцитарная масса, замороженные эритроциты), вливанию свежезаготовленной крови и прямым переливаниям крови. Для борьбы с токсемией используют внутривенное капельное введение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина и других жидкостей, иногда в сочетании с диуретиками, особенно при угрозе отека головного мозга.

При выраженном желудочно-кишечном синдроме важно своевременно наладить специальное питание (протертая пища) с добавлением необходимых лекарственных препаратов. При особо тяжелых поражениях кишечника показано парентеральное питание с использованием внутривенного введения белковых гидролизатов и жировых эмульсий. Кроме этого, по мере необходимости проводят терапию и другими симптоматическими средствами: при явлениях недостаточности сосудистой системы - мезатон, норадреналин, преднизолон; при сердечной недостаточности - коргликон, строфантин.

В период восстановления основное внимание уделяется нормализации функций кроветворения и нервной системы. С этой целью могут быть назначены: анаболические гормоны (неробол, ретаболил); средства, стимулирующие ЦНС, типа секуринина; общеукрепляющие препараты; комплекс витаминов С, Р, А, группы В и др. Больной получает диету, богатую белковыми продуктами, витаминами и железом, и постепенно переводится на общий двигательный режим.

Схема лечения, применяющаяся при равномерном гамма-нейтронном поражении, эффективна при значительном вкладе в дозу нейтронов и не требует принципиальных изменений по характеру применяющихся средств. Возможны некоторые изменения сроков применения антибактериальных, гемостатических препаратов, антипротеолитических средств, что учтено в разделе 5.2 и других при определении показаний к лечению в соответствии с клиническими синдромами.

Восстановительные процессы при значительном вкладе в дозу нейтронов могут быть несколько замедленны, особенно это касается случаев с местной радиационной травмой ("лучевыми ожогами").

5.2. Лечение местных радиационных поражений кожи

Специальному лечению подлежат случаи с местными лучевыми поражениями II и выше степени тяжести (см. табл. 3.4). Показанием для начала лечения служит появление вторичной (основной) эритемы (1-3-я неделя).

Для уменьшения воспалительной реакции, снижения проницаемости сосудистых мембран и прерывания патологической импульсации проводят новокаиновые блокады с одновременным введением гидрокортизона (0,25-05% раствор новокаина - 100-200 мл, гидрокортизон - 5 мг). Непосредственная техника выполнения блокад может быть различной в зависимости от локализации и распространения поражений. Наиболее частый вариант: дистанционные футлярные блокады (например, при поражении кистей рук накладывают футлярный блок на уровне плеча; при поражении бедра выполняют паранефральную блокаду со стороны поражения).

Появление клинических признаков деструкции тканей служит сигналом к отмене этого вида лечения.

Отек и нарастающие боли в местах поражений являются показанием к применению препаратов антипротеолитического действия - контрикала, трасилола, вводимых внутривенно капельно по 50 000-100 000 ед. с последующим вливанием кровезаменителей (гемодез, полиглюкин, неокомпенсан и т.п.) ежедневно или через день в течение 10-15 сут. При этом предполагается дезинтоксицирующее, реологическое, гемодинамическое и диуретическое действие последних, особенно необходимое при обширных поражениях. Появление "раневой поверхности", т.е. момент образования обширных пузырей и эрозий, служит показанием к применению антибиотиков широкого спектра действия. Местное лечение должно быть направлено прежде всего на предотвращение инфицирования пораженных поверхностей. С этой целью весьма эффективно лечение под повязками, которые постоянно орошаются раствором риванола 1 : 1000, возможны также повязки с синтомициновой или стрептоцидовой эмульсиями. В более поздние сроки, когда отчетливы признаки регенерации кожи, возможно применение мазей, содержащих стимуляторы регенерации (например метилурациловая мазь, мазь и желе солкосерил или кортикостероиды).

Развивающиеся при воздействии больших доз излучения нарушения кровообращения в тканях обусловлены парезом артериол и венул, образованием в них пристеночных тромбов, что ведет к гипоксии тканей. На эти механизмы направлено действие препаратов ангинина, продектина (по 1 таб. 3-4 раза в день), гливенола (по 1 капсуле 2-3 раза в день), солкосерила по (6-8 мл внутримышечно, ежедневно). Срок их назначения: начало выраженных деструктивных изменений. Заживление первичных лучевых язв даже при условии комплесного лечения затягивается на 2-3 мес. Безуспешность консервативного комплексного лечения является показанием к применению хирургического лечения.

Ампутация пораженного сегмента конечностей выполняется по строгим показаниям: гангрена конечности, обширные некрозы мягких тканей, сопровождающиеся тяжелой общей интоксикацией и септическим состоянием. По таким жизненным показаниям ампутация может быть проведена и в период раннего восстановления кроветворения (т.е. на выходе больного из агранулоцитоза).

6. Этапное лечение

Этапное лечение предусматривает такую организацию медицинской помощи, при которой лечебный процесс органически сочетается с медицинской эвакуацией.

Существуют следующие виды медицинской помощи: для военнослужащих - первая медицинская помощь, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная медицинская помощь; для гражданских лиц - первая медицинская, первая врачебная и специализированная медицинская помощь.

Объем медицинской помощи будет меняться в зависимости от условий боевой и медицинской обстановки. В условиях большой перегруженности этапов медицинской эвакуации при массовых санитарных потерях первая врачебная помощь будет оказываться пораженным в основном по жизненным показаниям.

Для обеспечения преемственности в оказании помощи и лечении на всех этапах медицинской эвакуации ведется необходимая документация. Первичным медицинским документом, фиксирующим диагноз заболевания, является первичная медицинская карточка (карта пораженного). В нее заносят диагноз в соответствии с терминологией, предложенной в разделах 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, сведения об уровне доз и регистрируют выполненные назначения.

Примеры возможных диагнозов применительно к этапам специализированной и квалифицированной медицинской помощи:

- ОЛБ, вызванная одномоментным равномерным гамма-нейтронным облучением, III степень тяжести, первичная реакция;

- ОЛБ, вызванная сочетанным гамма-бета-облучением, II степень тяжести, период разгара, бета-дерматит кожи кистей и шеи II степени;

- ОЛБ, вызванная неравномерным гамма-нейтронным облучением, I степень тяжести, скрытый период, местные поражения кожи и слизистых оболочек головы I-II степени;

- ОЛБ, вызванная внешним пролонгированным гамма-облучением, II степень тяжести, первичная реакция.

Первичную медицинскую карточку (карту) заполняют, как правило, при оказании пораженному первой врачебной помощи, и она сопровождает его до лечебного учреждения, где завершаются обследование и лечение. При госпитализации на пораженного заводят историю болезни.

6.1. Основная схема этапного лечения пораженных ионизирующим излучением

Вид медицинском помощи	Степень тяжести острой лучевой болезни (ОЛБ)
	1 (100-200 рад)	II, III (200-400 рад; 400-600 рад)	IV (>600 рад)
1	2	3	4
		В период первичной реакции*
Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь, помощь санинструктора, сандружинницы). Доврачебная помощь (фельдшерская)		Противорвотные средства: при легкой первичной реакции - этаперазин по 1 таблетке (0,004) 1-2 раза; при средней и тяжелой реакции - этаперазин по 1-2 таблетки повторно, но не более 6 таблеток в сутки, атропин 0,5% - 0,5 мл подкожно. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин 2 мл (1 амп.) п/к, раствор кофеина бензоатнатрия 10% - 1 мл (1 амп.) в/м
		В период первичной реакции*
Первая врачебная помощь		Противорвотные: этаперазин по 1-2 таблетки через 4-6 ч (не более 6 таблеток в сутки); при упорной (повторной) рвоте - этаперазин 1 мл в/м или аминазин 0,5% - 1,0 в/м, или атропин 0,1% - 1,0 п/к При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности: кордиамин 2 мл п/к, кофеин-бензоатнатрия - 10% - 1,0 в/м, мезатон 1% - 1,0 в/м
		В период разгара*
	Антибиотики широкого спектра действия внутрь (олететрин или оксациллин с ампициллином) - по показаниям (дозы см. II, III степени тяжести)	Антибиотики внутрь: оксациллин вместе с ампициллином по 0,5 г каждый или олететрин по 0,25 г, или пенициллин по 500 000 ед. в/м. Для борьбы с геморрагическим синдромом: раствор амбена 1% - 5,0 в/в (шприцем) 3-4 раза в сутки; эпсилон-аминокапроновая кислота (Э-АКК) внутрь по 3-5 г на прием, местно - гемостатическая губка. При острой сосудистой недостаточности: растворы норадреналина 0,2% - 0,5-1,0 (на 250-500 мл 5% раствора глюкозы) или мезатона 1% - 1,0 в/в (шприцем); при сердечной слабости: коргликон 0,06% - 1,0 или строфантин 0,05% - 0,5-1,0 в/в (шприцем)	Те же мероприятия, как и при III степени тяжести ОЛБ, при условии незагруженности этапа
		В период первичной реакции
Квалифицированная медицинская помощь	Противорвотное: этаперазин внутрь по 0,004 (1 таб.)	Противорвотные: при повторной рвоте растворы этаперазина 1 мл в/в или аминазина 2,5% - 1.0 в/м или атропин 0,1% - 1,0 п/к. При явлениях острой сосудистой недостаточности: растворы - мезатона 1% - 1,0 в/в или норадреналина 0,2% - 0,5-1,0 в/в капельно (на 250-500 мл 5% р-ра глюкозы); при сердечной слабости растворы коргликона 0,06% - 1,0 или строфантина 0,05% - 0,5-1,0 в/в (шприцем). При неукротимой рвоте: раствор хлорида натрия 1% - 10,0-20,0 в/в; гемодез 250,0 в/в капельно 1 раз в день. Успокаивающее: мепротан 0,2 (1 таб.) - 3 раза в день	Те же мероприятия, как при III степени тяжести ОЛБ, в случае незагруженности этапа. В терминальных состояниях - мероприятия, облегчающие страдания больного (наркотики)
		В скрытый период
	Поливитамины по 1 драже 3 раза в сутки	Поливитамины, мепротан. Профилактическое назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов по показаниям (снижение уровня лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл периферический крови)	Те же мероприятия, как при III степени тяжести ОЛБ, в случае незагруженности этапа
		В период разгара
	Антибактериальные препараты по показаниям	Антибиотики 4 раза в сутки внутрь: оксациллин вместе с ампициллином по 0,5 г каждый или олететрин по 0,25 г, или пенициллин (по 500 000 ед. 4 раза в сутки) и стрептомицин (по 500 000 ед. 2 раза в сутки) в/м в сочетании с нистатином - по 3-6 млн ед. в сутки. Для борьбы с геморрагическим синдромом: раствор амбена 1% - 5,0 в/в 2 раза в день или Э-АКК внутрь 4-5 раз в день по 3-5 г, или раствор Э-АКК 5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в сутки; местно - гемостатическая губка, тромбин. Для борьбы с токсемией: растворы глюкозы 5% - 250,0 или физиологический раствор, или гемодез 250,0 в/в капельно 1 раз в сутки. При острой сосудистой недостаточности: растворы - норадреналина 0,2% - 0,5-1,0 в/в капельно на 250-500 мл 5% р-ра глюкозы или мезатона 1% - 1,0 в/в (шприцем); при сердечной слабости коргликон 0,06% - 1,0 или строфантин 0,05% - 0,5-1,0 в/в (шприцем). При угрозе отека головного мозга - диуретики типа маннитола в/в капельно	Симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий больного (наркотики)
		В период первичной реакции
Специализированная медицинская помощь		Противорвотные: при повторной рвоте растворы этаперазина 1,0 в/м или аминазина 2,5% - 1,0 в/м, или атропина 0,1% - 1,0 п/к. При явлениях острой сосудистой недостаточности растворы мезатона 1% - 1,0 в/в (шприцем) или норадреналина 0,2% - 0,5-1,0 в/в капельно (на 250-500 мл 5% р-ра глюкозы). При сердечной слабости: растворы коргликона 0,06% - 1,0 или строфантина 0,05% - 0,5-1,0 в/в (шприцем). При неукротимой рвоте: раствор хлорида натрия 10% - 10,0-20,0 в/в. Успокаивающее: мепротан 0,2 (1 таб.) внутрь, 3 раза в сутки. При выраженной интоксикации: гемодез 250,0 в/в капельно 1 раз в сутки	Те же мероприятия в полном объеме, как и при ОЛБ III степени тяжести
		В скрытый период
	Витамины С, Р и группы В, димедрол, мепротан	Витамины С, Р и группы В, димедрол, мепротан. Профилактика инфекционных осложнений: изоляция, отказ от парентеральных введений лекарств; при уменьшении уровня лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл периферической крови - антибиотики (оксациллин и ампициллин по 0,5 или олететрин по 0,25 внутрь 4 раза в сутки)
		В период разгара
	Антибактериальные препараты по показаниям	Режим постельный с максимально возможной изоляцией
		Борьба с инфекционными осложнениями:
		В случае снижения числа лейкоцитов до 1000 в 1 мкл назначают автибиотики: 4 раза в сутки внутрь оксациллин вместе с ампициллином по 0,5 г каждый или олететрин по 0,25. Антибиотики отменяют после повышения числа лейкоцитов до 2000 в 1 мкл и установления нормальной температуры тела. В случае развития стафилококковой инфекции и тяжелых инфекционных осложнений другой микробной природы увеличивают дозы антибиотиков: оксациллина до 8 г в сутки, ампициллина до 3 г в сутки. При стафилококковых осложнениях используют антистафилококко-вую сыворотку и противостафилококковую плазму. При неэффективности указанной антибактериальной терапии или появлении новых инфекционных осложнений назначают дополнительно пенициллин по 500-1000 тыс. ед. 4 раза в сутки), стрептомицин по 0,5 г (2 раза в сутки не более 10 дней) и другие антибиотики, обладающие широким спектром действия - канамицин, цепорин, гентамицин, карбенициллин - (дозы см. в тексте) Для профилактики кандидамикоза применяют нистатин по 3-6 млн ед. в сутки или леворин по 1,5-5 млн ед. в сутки. При развитии кандидамикоза ротовой полости назначают систематические полоскания рта и глотки раствором леворина (1:500) 4-5 раз в сутки. В случае резкой гипертермии (выше 39°) раствор анальгина 50% - 1,0 в/в (в/м)	Та же терапия в полном объеме, как и при ОЛБ III степени тяжести
		Борьба с геморрагическим синдромом:
		Средства, восполняющие дефицит тромбоцитов: свежезаготовленная одногруппная кровь, прямое переливание одногруппной крови (300-500 мл), тромбоцитная масса (по 100-150 мл) в/в капельно. Средства, усиливающие коагулирующие свойства крови: раствор амбена 1% - 5,0 в/в (или в/м) 2-3 раза в сутки или раствор Э-АКК 5% - 100,0 капельно в/в 3 раза в сутки, или внутрь по 3-5 г 4 раза в сутки
		Борьба с анемией:
		Эритроцитарная масса или замороженные эритроциты по 300 мл в день; свежезаготовленная одногруппная кровь или прямое переливание крови и одногруппная консервированная кровь - по 400-500 мл 2-3 раза в неделю до ликвидации анемии
		Борьба с токсемией:
		Растворы гемодеза 250,0 в/в капельно 2-3 раза в неделю; глюкозы - 5% - 250,0 в/в, капельно, физиологического раствора по 250,0 в/в. При угрозе отека головного мозга добавляют маннитол и другие диуретики (гипотиазид, лазикс). При выраженном орофарингеальном синдроме показано зондовое питание (специально обработанная протертая пища, полоскание полости рта раствором фурагина 1:13 000, после чего смазывать губы и закапывать в нос смесь эвкалиптового и персикового масел в соотношении 1 : 20 (также см. текст). При выраженном кишечном синдроме: специальный стол (протертые продукты) или парентеральное питание (в/в аминопептид или гидролизин, или аминокровин по 700 мл 1-2 раза в сутки). Кроме того, внутрь пепсин, панкреатин, дерматол, карбонат кальция 0,5 3 раза в день. В случае профузных поносов в/в введение 500-1000 мл физиологического раствора При острой сосудистой недостаточности: растворы - норадреналина 0,2% - 0,5-1,0 капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы, мезатона 1% - 1,0 (шприцем); преднизолон 60 мг в/в (шприцем); полиглюкин 5% - 400,0 в/в капельно. При сердечной недостаточности: раствор коргликона 0,06% - 1,0 или раствор строфантина 0,05% - 0,5-1,0 в/в (медленно)

______________________________

* В связи с отсутствием своевременной информации о дозе излучения и с трудностями определения степени тяжести острой лучевой болезни в ранние сроки помощь оказывается только по клиническим показаниям - признакам перичной реакции или разгара болезни.

Примечание. Здесь и далее п/к - подкожно, в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.

7. Оценка трудоспособности

Трудоспособность при радиационном воздействии определяется степенью тяжести и периодом развития ОЛБ или местной радиационной травмы ("лучевых ожогов").

На работоспособность пораженных во время развития и течения ОЛБ будут оказывать влияние следующие синдромы и симптомы: в период первичной реакции - общая слабость, тошнота, рвота, тахикардия, отек мозга, коллапс, нарушение сознания; в период разгара болезни - агранулоцитоз и связанные с ним инфекционные осложнения; повышение температуры тела, геморрагии, оральный и кишечный синдромы; в период восстановления - выраженное астеническое состояние с плохой приспосабливаемостью к новым ситуациям и раздражениям, вегетативные пароксизмы с сосудистой дисфункцией. При неравномерном облучении трудоспособность может быть, кроме того, ограничена в связи с местными радиационными травмами.

Привлечение больных ОЛБ к труду возможно при массовых поражениях в условиях чрезвычайных обстоятельств: для спасения жизни самих пострадавших или, когда это необходимо, в целях сохранения обороноспособности страны.

При массовых поражениях у части людей, даже не подвергавшихся облучению, в ответ на ситуацию возможно развитие невротического реактивного состояния в виде повышенной эмоциональной возбудимости, тремора, вегетативных проявлений, а иногда тошноты и рвоты, затрудняющих оценку наличия и тяжести радиационного поражения и степени снижения трудоспособности. Зависимость степени трудоспособности от тяжести радиационного поражения представлена в таблице 7.1.

Решение о трудоспособности пострадавшего принимается медицинской комиссией.

Лица, перенесшие ОЛБ легкой степени тяжести, в период восстановления иногда отмечают повышенную утомляемость, невозможность выполнять значительную физическую нагрузку.

При средней степени тяжести ОЛБ в период восстановления отмечается длительная астенизация, быстрая истощаемость и наличие сосудистых и вегетативно-вестибулярных нарушений. В это время противопоказаны тяжелый физический труд, работа, связанная с большим эмоциональным напряжением, в ночное время и обстановка с повышенным шумовым фоном.

После острой лучевой болезни тяжелой степени наблюдается значительная и продолжительная астенизация, ограничивающая трудоспособность в течение 6-12 мес. Срок выписки этих больных из стационара при условии поражения преимущественно костного мозга - 3-4-й месяц после облучения (см. табл. 7.2), при сочетании с местной радиационной травмой - зависит от распространения и тяжести последней.

Таблица 7.1

Трудоспособность и необходимость госпитализации при ОЛБ в зависимости от степени тяжести и периода заболевания

Период болезни	Степень тяжести ОЛБ и доза излучения, рад
	I (легкая) 100-200	II (средняя) 200-400	III (тяжелая) 400-600	IV (крайне тяжелая) >600
Первичная реакция	Полностью работоспособны	В значительной мере работоспособны	Точную работу и значительную физическую нагрузку выполнять не могут	Неработоспособны с первых минут, нуждаются в посторонней помощи
Латентный период	То же	В основной массе работоспособны. Обязательная госпитализация к 20-м суткам	Значительная часть пострадавших неработоспособна. Обязательная госпитализация к 8-м суткам	Латентный период, как правило, отсутствует
Разгар заболевания	Работоспособны. В период 4-7-й недели снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов (амбулаторный контроль, термометрия, при появлении инфекции - госпитализация)	Неработоспособны, нуждаются в постороннем уходе. Обязательная госпитализация. Строгий постельный режим		Неработоспособны с первых минут, нуждаются в посторонней помощи

Таблица 7.2

Сроки выписки из стационара и возвращения к труду (от момента облучения) при ОЛБ, вызванной внешним относительно равномерным облучением***

Степень тяжести острой лучевой болезни	Срок выписки из стационара	Срок возвращения к труду
I (легкая)	В основном не нуждаются в госпитализации	В основном работоспособны с ограничением тяжелого физического труда с 30-х по 60-е сутки
II (средняя)	2-3-й месяц	Легкий труд в сроки 3-12 мес
III (тяжелая)	3-4-й месяц	С 4-го месяца с постоянным ограничением тяжелого физического и умственного труда

______________________________

* Перепад дозы в пределах тела человека не превышает 1,5-2,5.

** Перепад дозы в пределах тела превышает 2,5.

*** При ОЛБ, вызванной неравномерным облучением, сроки изменяются в засимости от исхода местных радиационных поражений

Заместитель министра здравоохранения СССР

А.И. Бурназян

Начальник Центрального военно-медицинского управления МО СССР генерал-полковник мед. службы

Ф.И. Комаров