Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Методические рекомендации по организации и проведению профилактических медицинских осмотров (обследований) работающих в контакте с вредными и (или) опасными производственными факторами в городе Москве (утв. Главным государственным санитарным врачом по г. Москве от 26 декабря 2008 г.)
- Приложение 5. Направление на предварительный медицинский осмотр
Приложение 5. Направление на предварительный медицинский осмотр
Приложение 5
Направление
на предварительный медицинский осмотр
N _____ от "__" __________ 200_ г.
в медицинскую организацию _____________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. пол __________________ возраст (полных лет) _____________________
3. Место жительства ________________________________________________
4. Наименование направившего предприятия, ведомственная
принадлежность, адрес ___________________________________________________
5. Наименование цеха, отделения, участка ___________________________
6. Профессия, должность ____________________________________________
7. Вредные производственные факторы:
|
NN пп. по приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 г. N 90 |
NN пп по приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. N 83 |
|
|
|
Работодатель (работник отдела кадров)
Ф.И.О. ______________________________ Подпись _____________________
М.П.
Результаты предварительного медицинского осмотра
Результаты осмотра врачами-специалистами
|
N |
Врачи специалисты, ФИО |
Годен/не годен* |
подпись |
|
1. |
Терапевт |
|
|
|
2. |
Невролог |
|
|
|
3. |
Хирург |
|
|
|
4. |
Оториноларинголог |
|
|
|
5. |
Офтальмолог |
|
|
|
6. |
Дерматовенеролог |
|
|
|
7. |
Уролог |
|
|
|
8. |
Аллерголог |
|
|
|
9. |
Гинеколог |
|
|
|
10. |
Онколог |
|
|
|
11. |
Психиатр |
|
|
|
12. |
Нарколог |
|
|
|
13. |
Психолог |
|
|
|
14. |
Пульмонолог |
|
|
|
15. |
Травматолог |
|
|
|
16. |
Подростковый врач |
|
|
|
17. |
Другие |
|
|
* указывается, годен или не годен по состоянию здоровья к работе в профессии или в контакте с вредными производственными факторами согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 N 90, приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. N 83 в соответствии с пунктами, перечисленными в направлении (поз. 7).
Заключение
(ФИО) ______________________________________________________________
к работе в профессии (должности)
в контакте с вредными производственными факторами, указанными в
поз. 7 настоящего направления, противопоказаний нет.
Руководитель медицинской организации Ф.И.О. __________________________
____________________________________ Подпись ____________________ М.П.