Приложение N 3

Приложение N 21
к приказу Федеральной налоговой службы
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

 

Форма по КНД 1114608

 ________________________________________________

          (полное наименование органа,

 ________________________________________________

 осуществившего государственную регистрацию актов

             гражданского состояния)

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                             +--+--+--+--+

 ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |       Код налогового органа |  |  |  |  |

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                             +--+--+--+--+

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

 ИНН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+

 КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+

  -----------------------------------------------

            (адрес, телефон)

 

                                  СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

 

                                           1. Сведения о ребенке

 

 1.1. Фамилия ___________________________________    1.2. Имя _________________________________________

                                                              +--+

 1.3. Отчество(1) ______________________________     1.4. Пол |  | 1 - мужской

                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                    +--+ 2 - женский

 1.5. Дата рождения  | | |.| | |.| | | | | г.

                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 1.6. Место рождения __________________________________________________________________________________

 

 1.7. Номер записи акта о               Наименование органа,

      рождении          ______________  составившего актовую запись ___________________________________

                                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 1.8. Дата записи акта о рождении:  | | |.| | |.| | | | | г.

                                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 1.9. После установления отцовства

 1.9.1. Фамилия _________________________________    1.9.2. Имя _______________________________________

 1.9.3. Отчество(1) _____________________________

 

                                          2. Сведения о родителях

 

 2.1. Сведения о матери:                              2.2. Сведения об отце:

 2.1.1. Фамилия _________________________________     2.2.1. Фамилия __________________________________

 2.1.2. Имя _____________________________________     2.2.2. Имя ______________________________________

 2.1.3. Отчество(1) _____________________________     2.2.3. Отчество(1) ______________________________

                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 2.1.4 Дата рождения  | | |.| | |.| | | | | г.        2.2.4. Дата рождения   | | |.| | |.| | | | | г.

                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 2.1.5. Место рождения __________________________     2.2.5. Место рождения ___________________________

 2.1.6. Гражданство                                   2.2.6. Гражданство

 

 +--+ 1 - гражданин Российской Федерации              +--+ 1 - гражданин Российской Федерации

 |  | 2 - иностранный гражданин                       |  | 2 - иностранный гражданин

 +--+ 3 - лицо без гражданства             +-+-+-+    +--+ 3 - лицо без гражданства             +-+-+-+

 Для иностранного гражданина код страны(2) | | | |    Для иностранного гражданина код страны(2) | | | |

                                           +-+-+-+                                              +-+-+-+

 2.1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:2.2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

                                 +--+--+                                              +--+--+

 2.1.7.1. Вид документа (код)(3) |  |  |              2.2 7.1. Вид документа (код)(3) |  |  |

                                 +--+--+                                              +--+--+

 2.1.7.2. Серия _______ 2.1.7.3. Номер _______        2.2.7.2. Серия _______ 2.2.7.3. Номер ________

 2.1.7.4. Наименование органа и код подразделения,    2.2.7.4. Наименование органа и код подразделения,

 выдавшего документ _____________________________     выдавшего документ ______________________________

 ________________________________________________     _________________________________________________

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 2.1.7.5. Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | | г.       2.2.7.5. Дата выдачи   | | |.| | |.| | | | | г.

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

 (1) - Отчество указывается при наличии

 (2) - Заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)

 (3) - Заполняется в соответствии со справочником "Виды документов, удостоверяющих личность

 налогоплательщика" (СПДУЛ)

 

 2.1.8. Адрес места жительства:(1)                     2.2.8. Адрес места жительства:(1)

                                          +--+--+                                               +--+--+

 а) субъект Российской Федерации (код)(2) |  |  |      а) субъект Российской Федерации (код)(2) |  |  |

                                          +--+--+                                               +--+--+

                    +--+--+--+--+--+--+                                   +--+--+--+--+--+--+

 б) почтовый индекс |  |  |  |  |  |  |                б) почтовый индекс |  |  |  |  |  |  |

                    +--+--+--+--+--+--+                                   +--+--+--+--+--+--+

 в) район _______________________________________      в) район _______________________________________

 г) город или населенный пункт __________________      г) город или населенный пункт __________________

 д) улица (проспект, переулок и т.д.) ___________      д) улица (проспект, переулок и т.д.) ___________

 е) дом __ ж) корпус (строение) __ з) квартира __      е) дом __ ж) корпус (строение) __ з) квартира __

 

                    3. Основание для государственной регистрации установления отцовства

 

                                                                           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 3.1. Совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке от  | | |.| | |.| | | | | г.

                                                                           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 3.2. Заявление отца ребенка от  | | |.| | |.| | | | | г.

                                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 3.3. Решение ___________________________________ об установлении отцовства (факта признания отцовства)

                      (наименование суда)

 3.3.1. Номер решения ____________________

                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 3.3.2. Дата решения  | | |.| | |.| | | | | г.

                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

                           4. Реквизиты Свидетельства об установлении отцовства

 

 4.1. Серия _____________________________________    4.2. Номер _______________________________________

                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 4.3. Дата выдачи   + | |.| | |.| | | | | г.

                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

  Дата _______________ Подпись должностного лица _____________________    ______________________________

                                                     (подпись)                  (Ф.И.О.(3))

 

                                                     М.П.

 

(1) - В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" и "з" не заполняются;

(2) - Заменяется в соответствии со Справочником субъектов Российской Федерации (ССРФ);

(3) - Отчество указывается при наличии.