Приложение N 1

Приложение N 19
к приказу Федеральной налоговой службы
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

 

Форма по КНД 1114606

 

 ________________________________________________

         (полное наименование органа,

 ________________________________________________

 осуществившего государственную регистрацию актов

             гражданского состояния)

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                             +--+--+--+--+

 ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |       Код налогового органа |  |  |  |  |

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                             +--+--+--+--+

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

 ИНН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+                   +--+

 КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                   |  | Признак передаваемых сведений:

      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+                   +--+ 1 - о заключении брака

  -----------------------------------------------         2 - о расторжении брака

            (адрес, телефон)

 

           СВЕДЕНИЯ О ФАКТАХ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О ЗАКЛЮЧЕНИИ (РАСТОРЖЕНИИ) БРАКА

 

                    1. Сведения о заключивших (расторгнувших) брак

 

 1.1. Супруг                                         1.2. Супруга

 1.1.1. Фамилия до заключения                        1.2.1. Фамилия до заключения

 (расторжения) брака ____________________________    (расторжения) брака _____________________________

 1.1.2. Фамилия после                                1.2.2. Фамилия после

 заключения                                          заключения

 (расторжения) брака ____________________________     (расторжения) брака ____________________________

 1.1.3. Имя _____________________________________    1.2.3. Имя ______________________________________

 1.1.4. Отчество(1) _____________________________    1.2.4. Отчество(1) ______________________________

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 1.1.5. Дата рождения  | | |.| | |.| | | | | г.      1.2.5. Дата рождения | | |.| | |.| | | | | г.

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 1.1.6. Место рождения __________________________    1.2.6. Место рождения ___________________________

 1.1.7. Гражданство                                  1.2.7. Гражданство

 +--+   1 - гражданин Российской Федерации           +--+   1 - гражданин Российской Федерации

 |  |   2 - иностранный гражданин                    |  |   2 - иностранный гражданин

 +--+   3 - лицо без гражданства                     +--+   3 - лицо без гражданства

 Для иностранного гражданина                         Для иностранного гражданина

                +--+--+--+                                         +--+--+--+

 код страны(2)  |  |  |  |                           код страны(2) |  |  |  |

                +--+--+--+                                         +--+--+--+

 1.1.8. Сведения о документе, удостоверяющем         1.2.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

 личность:                       +--+--+                                             +--+--+

 1.1.8.1. Вид документа (код)(3) |  |  |             1.2.8.1. Вид документа (код)(3) |  |  |

                                 +--+--+                                             +--+--+

 1.1.8.2. Серия ________ 1.1.8.3. Номер ________     1.2.8.2. Серия _________ 1.2.8.3. Номер _________

 

 1.1.8.4. Наименование органа и код подразделения,   1.2.8.4. Наименование органа и код подразделения,

 выдавшего документ _____________________________    выдавшего документ _______________________________

 ________________________________________________    __________________________________________________

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 1.1.8.5. Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | | г.      1.2.8.5. Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | | г.

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 1.1.9. Адрес места жительства(4):                   1.2.9. Адрес места жительства(4):

 +--+                                                +--+

 |  | 1 - на территории Российской Федерации         |  | 1 - на территории Российской Федерации

 +--+ 2 - за пределами Российской Федерации          +--+ 2 - за пределами Российской Федерации

                                          +--+--+                                              +--+--+

 а) субъект Российской Федерации (код)(5) |  |  |      а) субъект Российской Федерации (код)(5)|  |  |

                    +--+--+--+--+--+--+   +--+--+                       +--+--+--+--+--+--+    +--+--+

 б) почтовый индекс |  |  |  |  |  |  |              б) почтовый индекс |  |  |  |  |  |  |

                    +--+--+--+--+--+--+                                 +--+--+--+--+--+--+

 в) район _______________________________________    в) район _________________________________________

 г) город или населенный пункт __________________    г) город или населенный пункт ____________________

 д) улица (проспект, переулок и т.д.) ___________    д) улица (проспект, переулок и т.д.) _____________

 

 е) дом __ ж) корпус (строение) __ з) квартира __    е) дом __ ж) корпус (строение) __ з) квартира __

 

                       2. Реквизиты Свидетельства о регистрации (расторжении) брака

 

 2.1. Серия _____________________________________     2.2. Номер ______________________________________

                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 2.3. Дата выдачи  | | |.| | |.| | | | | г.

                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

                        3. Сведения о записи акта о регистрации (расторжении) брака

 

 3.1. Номер записи акта о регистрации (расторжении) брака ____________________________________________

                                                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 3.2. Дата записи акта о регистрации (расторжении) брака  | | |.| | |.| | | | | г.

                                                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

  Дата _______________ Подпись должностного лица _____________________    ______________________________

                                                     (подпись)                  (Ф.И.О.(1))

 

                                                     М.П.

 

(1) - Отчество указывается при наличии;

(2) - Заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ);

(3) - Заполняется в соответствии со справочником "Виды документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (СПДУЛ);

(4) - В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" - "з" не заполняются;

(5) - Заполняется в соответствии со Справочником субъектов Российской Федерации (ССРФ)