Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 7. Форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                  Форма N 030-13/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

         /-------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
         \-------------------------/

 

                                    ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
                             ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
                                          за ___ квартал 20__ г.

 

                                                                          Ежеквартальная
                                                                          (по состоянию на 1 число следующего
                                                                          за отчетным кварталом месяца)

 

Ф.И.О. врача ___________________________________________________
Должность ______________________________________________________
N. участка _____________________________________________________

 

                                                                                                ф. N 030-13/у

 

N

п/п

Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)

Ф.И.О.

пациента

Дата

рождения

Номер полиса ОМС

СНИЛС

Код категории льготы

Наименование заболевания

Код по МКБ-10

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Число посещений

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                    продолжение ф. N 030-13/у

 

Сведения организационно-методического кабинета

Лекарственное обеспечение

Стоимость лекарственного обеспечения

Санаторно-курортное лечение

Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию

выписано

фактически получено

(наименование лекарственного препарата,

дозировка)

Выдано:

Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт

наименование лекарственного препарата,

дозировка

N и серия рецепта

справок для получения путевки на санаторно- курортное лечение

из них на амбулаторное курортное лечение

санаторно-курортных карт

12

13

14

15

16

17

18

19

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач) ______________________
                                                                                         Ф.И.О.     подпись
Заведующий ОМК ________________________________
                     Ф.И.О.            подпись
"____"______________ 20__ года