См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 21
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________
Медицинская документация
Форма N 086-2/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
ЖУРНАЛ
регистрации выдачи медицинских справок
(формы N 086/у и N 086-1/у)
Начат "___"__________ 20__ г. Окончен "___"___________ 20__ г.
ф. N 086-2/у
N п/п |
Дата выдачи |
Ф.И.О. абитуриента, претендента или лица, поступающего на работу |
Дата рождения |
Место регистрации |
N учетной формы (086/у; |
Ф.И.О. врача, выдавшего справку |
Ф.И.О. и подпись лица, получившего справку |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|