Приложение N 2. Форма 22-ФСС РФ "Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации"

Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49
(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

 

Форма 22 - ФСС РФ

 

                        Руководителю ____________________________________

                        _________________________________________________

                       (должность руководителя (заместителя руководителя)

                           органа контроля за уплатой страховых взносов,

                                           Ф.И.О.)

 

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

 

Плательщик страховых взносов____________________________________________,

                          (полное наименование организации (обособленного

                            подразделения), фамилия, имя, отчество (при

                              наличии) индивидуального предпринимателя,

                                           физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов                                 ______________________,

код подчиненности                                 ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица ______________________,

 

в соответствии со статьей 26     Федерального закона   от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых   взносах в Пенсионный   фонд Российской Федерации,

Фонд социального   страхования   Российской Федерации,   Федеральный фонд

обязательного   медицинского   страхования" и статьей 22.1   Федерального

закона    от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ   "Об   обязательном     социальном

страховании  от несчастных   случаев на производстве и   профессиональных

заболеваний" просит произвести:

+-+                                                   |

| | - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов |    (нужное

+-+                                                   |    отметить

| | - межрегиональный зачет сумм страховых взносов    |   знаком "V")

+-+                                                   |

в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы
Пени
Штрафы

 

в счет уплаты:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы
Пени
Штрафы

 

Уточнение наименования платежа *_________________________________________

 

Наименование органа контроля за уплатой страховых

взносов (Отделения Фонда социального страхования

Российской Федерации), в котором плательщик

страховых взносов состоит на регистрационном

учете **                                          _______________________

 

ИНН администратора доходов бюджета **             _______________________

 

КПП администратора доходов бюджета **             _______________________

Реквизиты счета органа Федерального казначейства

по месту регистрации плательщика страховых

взносов **                                        _______________________

 

ИНН органа Федерального казначейства **           _______________________

 

КПП органа Федерального казначейства **           _______________________

 

Наименование банка **                             _______________________

 

БИК **                                            _______________________

 

Расчетный счет **                                 _______________________

 

Код бюджетной классификации **                    _______________________

 

Код ОКТМО **                                      _______________________

 

___________________________________ _________ ________ __________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.)   (контактный

(обособленного подразделения))***                        телефон)

 

Главный бухгалтер **** ___________ ______________ _______________________

                        (подпись)    (Ф.И.О.)     (контактный телефон)

от ____________________

          (дата)

 

Место печати (при наличии)

плательщика страховых взносов

 

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов           _____________ ______________ ________________

                              (подпись)      (Ф.И.О.)       (дата)

 

Наименование      и  реквизиты   документа,    удостоверяющего   личность

представителя плательщика страховых взносов______________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика   страховых

взносов__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

______________________________

* Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.

** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.