См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 6
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 30 апреля 2014 г. N 262
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
_____________________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования)
тел./факс
________________________________________________________________________
(почтовый адрес территориального органа) (номер)
ПРОТОКОЛ
об изъятии вещей и документов
по делу об административном правонарушении
N ______________
"____"_______________20 __ г. ___________________
(дата составления) (место составления)
Мною, ____________ государственным инспектором ____________________
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол,
________________________________________________________________________
N и дата выдачи служебного удостоверения)
осуществляющим производство по делу об административном правонарушении
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(основание для возбуждения дела об административном правонарушении)
в отношении ____________________________________________________________
(наименование физического лица)
в присутствии понятых:
1. ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _______________________________________________,
2._____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _______________________________________________,
которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП
РФ.
Замечания понятых: ____________________________________________________.
1. ____________________ 2. ____________________,
(подпись) (подпись)
руководствуясь ст. 27.10 КоАП РФ, составлен протокол изъятия вещей и
документов, принадлежащих ____________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес физического лица, юридического лица)
Сведения об изъятых вещах и документах: ________________________________
________________________________________________________________________
(вид, количество, идентификационные признаки изъятых вещей,
________________________________________________________________________
в том числе тип, марка модель, калибр, серия, номер, иные
________________________________________________________________________
идентификационные признаки, количество,
________________________________________________________________________
вид и реквизиты изъятых документов, упаковка, обнаруженных на месте
________________________________________________________________________
совершения правонарушения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сведения о специалисте (если привлекался): _____________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, место
_______________________________________________________________________,
жительства/пребывания, реквизиты документа, подтверждающего наличие
специальных познаний)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.8
КоАП РФ, и он предупрежден об административной ответственности в
соответствии со статьями 17.7, 17.9 КоАП РФ.
___________________________________ ____________ ____________
должность, фамилия, инициалы (подпись) (дата)
Сведения о применении фото-, киносъемки, видеозаписи, иных способов
фиксации вещественных доказательств: ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сведения о вручении (направлении по почте заказным почтовым
отправлением) копий изъятых документов: ____________________________.
__________ государственный инспектор ___________________________________
___________________________________ ____________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Подписи присутствующих лиц:
_________________________ _____________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
_________________________ _____________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Подпись лица, у которого изъяты вещи и документы
_________________________ _____________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Подписи понятых:
_________________________ _____________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
_________________________ _____________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Копию протокола получил:
________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество законного представителя, защитника (с
указанием реквизитов документов, подтверждающих полномочия)
____________ ____________
(подпись) (дата)
От подписи в протоколе отказался:
________________________________________________________________________
(подпись должностного лица, составившего протокол)