Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

                                                                    Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                            в сфере образования и науки

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении осуществления образовательной деятельности

 ________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

 Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

 Место нахождения лицензиата ____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

 Полное и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

 нахождения филиала лицензиата(1) _______________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                сокращенное наименование и адрес места

                                    нахождения филиала лицензиата)

 сообщаю  о  прекращении  осуществления   образовательной   деятельности,

 осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на

 осуществление    образовательной    деятельности     или     приложением

 (приложениями)   N__________________________   к   лицензии   (временной

 лицензии)  на  осуществление  образовательной   деятельности     от "__"

 ________ 20__  г. N_______ серия _______, номер бланка ________________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

 выданной _______________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

 Прошу направить информацию о прекращении  действия  лицензии  (временной

 лицензии) на осуществление образовательной деятельности  или  приложения

 (приложений)   к   ней   в   форме   электронного      документа: да/нет

 _____________________

 Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

 ______________________ _______________________ _________________________

       (должность        (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

      руководителя        лицензиата или иного        (при наличии)

  лицензиата или иного    лица, имеющего право   руководителя лицензиата

  лица, имеющего право    действовать от имени   или иного лица, имеющего

  действовать от имени        лицензиата)          права действовать от

      лицензиата)                                   имени лицензиата)

 М.П.

_____________________________

(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.