Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

                                                                    Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                            в сфере образования и науки

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении осуществления образовательной деятельности

 ________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

 Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

 Место нахождения лицензиата ____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

 Полное и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

 нахождения филиала лицензиата(1) _______________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                сокращенное наименование и адрес места

                                    нахождения филиала лицензиата)

 сообщаю  о  прекращении  осуществления   образовательной   деятельности,

 осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на

 осуществление    образовательной    деятельности     или     приложением

 (приложениями)   N__________________________   к   лицензии   (временной

 лицензии)  на  осуществление  образовательной   деятельности     от "__"

 ________ 20__  г. N_______ серия _______, номер бланка ________________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

 выданной _______________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________