См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере образования и науки
от 12 марта 2015 г. N 279
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________
Место нахождения лицензиата ____________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата(1) _______________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,
осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на
осуществление образовательной деятельности или приложением
(приложениями) N__________________________ к лицензии (временной
лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__"
________ 20__ г. N_______ серия _______, номер бланка ________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданной _______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________
Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной
лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения
(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет
_____________________
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.
______________________ _______________________ _________________________
(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя лицензиата или иного (при наличии)
лицензиата или иного лица, имеющего право руководителя лицензиата
лица, имеющего право действовать от имени или иного лица, имеющего
действовать от имени лицензиата) права действовать от
лицензиата) имени лицензиата)
М.П.
_____________________________
(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.