Приложение N 10. Выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 10

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

                                                                    Форма

 Бланк структурного подразделения   _____________________________________

 Федеральной службы по надзору     (указывается наименование юридического

 в сфере образования и науки,            лица/Ф.И.О. физического лица)

 ответственного за предоставление   _____________________________________

 государственной услуги по           (указывается адрес места нахождения

 лицензированию образовательной      юридического лица/адрес физического

 деятельности                                      лица)

                                 ВЫПИСКА

    из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

      Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  образования   и   науки

 (Рособрнадзор)  направляет  Вам   выписку   из   реестра     лицензий на

 осуществление              образовательной деятельности    (прилагается)

 по                      состоянию на           ________________________,

                                                   (указывается дата)

 содержащую сведения о лицензии  (временной  лицензии)  на  осуществление

 образовательной       деятельности,       выданной        Рособрнадзором

 ________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

 от "__" _________ 20__ г. N________ серия _______, номер бланка _______,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

 и приложении (ях) N____________ к ней.

 Приложение: на ____ л.

 ______________________ _________________________ _______________________

       (должность       (подпись уполномоченного  (фамилия, имя, отчество

  уполномоченного лица      лица структурного          (при наличии)

      структурного      подразделения Федеральной  уполномоченного лица

     подразделения      службы по надзору в сфере      структурного

 Федеральной службы по    образования и науки,         подразделения

    надзору в сфере         ответственного за      Федеральной службы по

  образования и науки,       предоставление           надзору в сфере

   ответственного за    государственной услуги по  образования и науки,

     предоставление          лицензированию          ответственного за

 государственной услуги      образовательной          предоставление

   по лицензированию          деятельности)       государственной услуги

    образовательной                                  по лицензированию

     деятельности)                                    образовательной

                                                       деятельности)

Приложение

Субъект Российской Федерации
Наименование органа, выдавшего лицензию
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Место нахождения организации
Место осуществления образовательной деятельности
ИНН
ОГРН
КПП
Регистрационный номер лицензии
Серия, номер бланка лицензии
Решение о выдаче лицензии
Срок действия лицензии
Текущий статус лицензии
Номер и дата выдачи дубликата лицензии
Постановления об административном приостановлении деятельности
Решения лицензирующего органа о приостановлении и возобновлении действия лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Основания и даты проведения проверок организации, акты по результатам проверок
Решения суда об аннулировании лицензии
Дополнительные сведения

 Приложения к лицензии

N	Организация	Основание и дата принятого решения о выдаче	Статус
Содержимое приложения N_____
Дата публикации в реестре лицензий
Основание и дата прекращения действия лицензии
Места осуществления образовательной деятельности
Дополнительные сведения
Решения по приложению
Тип документа основания
Номер документа основания
Дата документа основания
Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих образовательную деятельность