Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

                                                                    Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                            в сфере образования и науки

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление

                       образовательной деятельности

      Прошу предоставить (нужное отметить):

 /-\  заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

 | |  на осуществление образовательной деятельности от "__" _____ 20__ г.

 \-/  N____________    серия __________,           номер           бланка

      __________________________________________________________________,

           (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

               осуществление образовательной деятельности)

      и приложения (приложений) N____________ к ней, выданной (выданного,

      выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования      и

      науки;

 /-\  заверенную  (заверенные)  копию  (копии)  приложения   (приложений)

 | |  N____________  к  лицензии   (временной  лицензии) на осуществление

 \-/  образовательной деятельности от "__" _______ 20__ г. N_____________

      серия  ___________,            номер                         бланка

      __________________________________________________________________,

            (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

                осуществление образовательной деятельности)

      выданного  (выданных)  Федеральной  службой  по  надзору    в сфере

      образования и науки

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том  числе

 фирменное наименование лицензиата) _____________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                сокращенное наименование, в том числе

                                 фирменное наименование лицензиата)

 Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

 Место нахождения лицензиата ____________________________________________

                                  (указывается адрес места нахождения

                                               лицензиата)

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

 Прошу  направить  заверенную   (заверенные)   копию   (копии)   лицензии

 (временной лицензии) на  осуществление  образовательной   деятельности и

 (или) приложения (приложений) к  ней  в  форме  электронного  документа:

 да/нет ___________________

 Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

 _____________________ ________________________ _________________________

      (должность         (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

     руководителя        лицензиата или иного          (при наличии)

 лицензиата или иного    лица, имеющего право     руководителя лицензиата

 лица, имеющего право    действовать от имени    или иного лица, имеющего

 действовать от имени         лицензиата)          права действовать от

      лицензиата)                                    имени лицензиата)

 М.П.