Приложение 3. Информированное согласие с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при выборе медицинской организации

Приложение 3
к Регламенту прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС, к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения города Москвы,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС
города Москвы, с использованием ЕМИАС

                        Информированное согласие

      с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи

                   при выборе медицинской организации

     Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

дата рождения "__" __________ ____ года,

подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации  я

в доступной для меня форме ознакомлен  ответственным  сотрудником  данной

медицинской организации с перечнем  врачей-терапевтов,  врачей-терапевтов

(участковых),  врачей-педиатров,  врачей-педиатров  (участковых),  врачей

общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с  количеством  граждан,

выбравших указанных медицинских работников, и  сведениями  о  территориях

обслуживания (врачебных участках) указанных  медицинских  работников  при

оказании ими медицинской помощи на дому.

     Мне разъяснен порядок организации медицинской помощи в неотложной  и

плановой форме в  случае  отсутствия  в  данной  медицинской  организации

необходимых ресурсных возможностей (врачей  специалистов,  подразделений,

лечебного или диагностического оборудования).

_____________  __________________________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________  __________________________________________________________

  (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ ____ г.

   (дата оформления)