Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации от имени застрахованного лица

Приложение 1
к Регламенту прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС, к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения города Москвы,
оказывающим первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС
города Москвы, с использованием ЕМИАС

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                            Заявление N _____

                    о выборе медицинской организации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, место рождения ______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной  помощи  к

________________________________________________________________________.

             (полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского  страхования  (временное  свидетельство)

N __________, выдан страховой медицинской организацией __________________

______________________________________________ "__" __________ ____ года.

Место регистрации: _______________________, дата регистрации: __________.

Место жительства (пребывания): _________________________________________.

                                 (адрес для оказания медицинской помощи

                               на дому при вызове медицинского работника,

                                 указывается в случае адреса, отличного

                                      от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

                                                (наименование)

________________________________________________________________________.

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской  организации).  Паспорт  (другой  документ,  удостоверяющий

личность): серия __________ N __________, выдан "__" __________ 20__ года

________________________________________________________________________.

                (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация __________________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года     _____________(____________________________)

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "__" __________ 20__ года. Участок N ____ Врач ____________.

Отказать в прикреплении в связи с _______________________________________

________________________________________________________________________.

                              _____________(____________________________)

                                (подпись)     (Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года.

М.П.

     По требованию заявителя  копия  заявления  с  решением  руководителя

медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года.

Получил копию заявления       _____________(____________________________)

                                (подпись)             (Ф.И.О.)