Приложение N 1. Форма заявки на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 мая 2019 г. - Приказ Минвостокразвития России от 9 апреля 2019 г. N 58

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока
от 2 апреля 2015 г. N 42
(с изменениями от 24 января 2017 г.,
9 апреля 2019 г.)

 

Форма

 

                                  ЗАЯВКА
   на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории
              опережающего социально-экономического развития

 

_________________________________________________________________________
 (наименование территории опережающего социально-экономического развития)
      Прошу управляющую компанию ____________________________ заключить с
                             (наименование управляющей компании)
_________________________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя,
   отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
 соглашение об  осуществлении  деятельности  на  территории  опережающего
 социально-экономического развития _____________________________________.
                                   (наименование территории опережающего
                                     социально-экономического развития)

 

Информация об инвесторе и характеристики проекта:

 

Заявитель (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

 

Место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя

 

ИНН

 

ОГРН (для юридических лиц)

 

Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)

 

Дата регистрации юридического лица/дата выдачи свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

 

Контактное лицо

 

Телефон

 

Адрес электронной почты

 

Площадь запрашиваемого участка ()

 

минимальная длина (м)

 

минимальная ширина (м)

 

Виды экономической деятельности заявителя на территории опережающего социально-экономического развития в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)

 

Класс опасности производства, в том числе пожароопасность

 

Необходимая санитарно-защитная зона (м)

 

Потребности электроснабжения:

 

МВт

 

категория надежности

 

Потребности теплоснабжения:

 

Гкал/час

 

Потребности газоснабжения:

 

 

 

давление

 

Потребности водоснабжения:

 

общее ()

 

питьевая ()

 

техническая ()

 

Потребности водоотведения хозяйственно-бытовых стоков ()

 

Потребности водоотведения ливневых вод

(л/сек.)

 

Планируемый грузооборот автотранспорта

(автомобилей/сутки, грузоподъемность)

 

Потребность в ж/д пути (необходимость, грузооборот вагонов/сутки)

 

Среднегодовая стоимость основных средств

 

за последние три календарных года

 

Количество создаваемых рабочих мест

 

Планируемая сумма инвестиций в проект

 

Планируемый объем капитальных вложений в течение первых трех лет деятельности в качестве резидента территории опережающего социально-экономического развития

 

Источники финансирования проекта заявителем (соотношение собственных и заемных средств)

 

Период строительства объектов заявителя

 

Дополнительные условия (при наличии)

 

 

Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель       __________/ ________________________
                                       (подпись, расшифровка подписи)