Приложение. Регламент амбулаторного приема пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы г. Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система г. Москвы"

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 мая 2015 г. N 361

Регламент
амбулаторного приема пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы"

1. Общие положения

1.1. Предмет регулирования

1.1.1. Регламент амбулаторного приема пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (далее - Регламент) устанавливает последовательность процедур (действий) проведения амбулаторного приема пациентов, осмотром пациентов, направлением и записью на консультации к врачам-специалистам, на диагностические исследования и лечебные процедуры, записью пациентов на повторный прием, постановкой диагноза, назначением, оформлением рецептурных бланков, в том числе льготных, формированием и печатью медицинской документации, включая протоколы осмотров и талона амбулаторного пациента с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (далее - амбулаторный прием).

1.1.2. Регламент устанавливает порядок взаимодействия внутри медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, их работников между собой и с лицами, обращающимися за получением такой помощи при проведении амбулаторного приема.

1.1.3. Регламент не распространяется на правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи в неотложной или экстренной формах вне медицинской организации, медицинской помощи на дому.

1.2. Термины и определения

Для целей настоящего Регламента используются следующие термины и определения:

Автоматизированная информационная система города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (далее - ЕМИАС или система) - государственная информационная система города Москвы, обеспечивающая автоматизацию процессов организации и оказания медицинской помощи населению в городе Москве, в том числе процессов амбулаторного приема населения.

Доступный ресурс - совокупность сведений о медицинском и ином работнике медицинской организации, участвующем в оказании первичной медико-санитарной помощи (далее - работник медицинской организации), кабинете и установленном в нем оборудовании, используемая в ЕМИАС в качестве объекта, для которого составляется расписание работы в электронном виде.

Медицинская организация - медицинская организация государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, в которой информационное сопровождение организационных и лечебно-диагностических процессов осуществляется с использованием ЕМИАС (далее - медицинская организация).

Направление - направление на прием к врачу, диагностическое исследование или лечебную процедуру, оформленное в электронном виде или на бумажном носителе в соответствии с учетной формой N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" без указания даты и времени приема, проведения диагностического исследования или лечебной процедуры. Оформление направления на бумажном носителе в соответствии с установленными требованиями осуществляется только при направлении пациента в другую медицинскую организацию.

Протокол осмотра - сведения о состоянии здоровья пациента, об установленном пациенту диагнозе, назначенном и проведенном обследовании и лечении, сформированные на амбулаторном приеме пациента, содержащиеся в ЕМИАС.

Публикация протокола осмотра - фиксация в системе факта заверения протокола осмотра личной подписью врача.

Талон на прием (исследование, процедуру) - документ, содержащий либо порядковый номер очереди, либо дату и время, на которые совершена запись на прием к врачу, диагностическое исследование или лечебную процедуру, в том числе по направлению.

От имени пациента с запросом о предоставлении первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, может обратиться представитель пациента (далее также именуемый пациент).

1.3. Правовые основания

Регламент разработан в соответствии с:

1) Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

2) приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения";

3) приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

4) приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг";

5) приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";

6) приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты";

7) приказом Минздрава от 15.12.2014 N 834н "об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению";

8) Законом города Москвы от 17.03.2010 N 7 "Об охране здоровья в городе Москве".

2. Состав и последовательность выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения

2.1. Амбулаторный прием включает в себя следующие процедуры:

- идентификация врача или иного работника медицинской организации* (далее - врач) в системе;

- проведение осмотра пациента;

- назначение обследования и лечения;

- формирование медицинской документации.

2.2. Идентификация врача в системе.

2.2.1. Основанием для начала процедуры идентификации врача в системе является начало амбулаторного приема в соответствии с расписанием работы доступных ресурсов медицинской организации в электронном виде.

2.2.2. Врач:

- проходит идентификацию в системе, используя смарт-карту или свой логин и пароль (при отсутствии технической возможности для использования смарт-карты);

- выбирает профиль пользователя (соответствующий филиал медицинской организации и должность врача) для текущего сеанса работы;

- выбирает доступный ресурс.

План амбулаторного приема пациентов на текущую дату отображается системой на экране.

2.2.3. Результатом процедуры является идентификации врача в системе и отображение на экране плана приема.

2.3. Проведение осмотра пациента.

2.3.1. Основанием для начала процедуры проведения осмотра пациента является личное обращение пациента к врачу.

2.3.2. При осуществлении процедуры проведения осмотра пациента врач:

1) выбирает ФИО обратившегося пациента в плане амбулаторного приема пациентов, а при отсутствии сведений о пациенте в плане амбулаторного приема на текущую дату осуществляет поиск в реестре застрахованных лиц по номеру полиса ОМС и на основании документа, удостоверяющего личность пациента;

2) в случае, если пациент записан на более позднюю дату, отменяет соответствующую запись, выбирая опцию "аннулировать" для начала амбулаторного приема;

3) инициирует начало амбулаторного приема в системе, выбирая опцию "начать прием";

4) выбирает в системе тип протокола осмотра из числа протоколов, доступных для врача данной специальности, а при необходимости, выбирает также предзаполненный шаблон соответствующего протокола осмотра или его отдельных разделов. В случае, если сведения в протокол осмотра будут вноситься на основании ранее созданного шаблона, выбирает опцию "повторить" при просмотре протоколов предыдущих осмотров. Факт начала приема пациента фиксируется системой, на экране отображается надпись "идет прием";

5) проводит опрос пациента и фиксирует результаты опроса в разделе "Жалобы и анамнез заболевания" протокола осмотра в системе;

6) проводит осмотр пациента и фиксирует результаты осмотра в разделе "Осмотр" протокола осмотра в системе;

7) при наличии результатов лабораторных и инструментальных исследований фиксирует их в разделе "Интерпретация результатов обследований";

8) при необходимости заполняет раздел "Манипуляции и операции";

9) осуществляет постановку основного, а при необходимости и других видов диагноза, и фиксирует сведения о нем в разделе "Диагноз" протокола осмотра в системе;

10) при необходимости сохраняет результаты осмотра в системе в качестве шаблона.

2.3.3. При необходимости прервать амбулаторный прием врач может отложить прием в системе и возобновить прием в период до истечения текущей даты.

2.3.4. Результатом процедуры проведения осмотра пациента является фиксация предварительного или уточненного диагноза в системе.

2.3.5. Врач несет персональную ответственность за полноту и достоверность сведений, внесенных в ходе амбулаторного приема в систему ЕМИАС.

2.4. Назначение обследования и лечения.

2.4.1. Основанием для начала процедуры назначения обследования и лечения является постановка предварительного или уточненного диагноза и наличие медицинских показаний для обследования или выписки листка временной нетрудоспособности.

2.4.2. Назначение консультаций врачей-специалистов и инструментальных исследований производятся в системе в подразделе "План обследования" раздела "Лист назначений".

2.4.3. При назначении консультаций врачей-специалистов врач:

1) делает соответствующие назначения консультаций специалистов и фиксирует их в системе, выбирая опцию "добавить назначение", выбирает специальность врача, проверяет ранее выданные пациенту направления (при наличии у пациента направлений или записей к врачу выбранной специальности система отображает соответствующее информационное сообщение), указывает обоснование назначения;

2) при оформлении направления на консультацию специалиста - после формирования назначения выбирает в качестве дополнительного обоснования направления один из диагнозов, указанных в рамках осмотра, выбирает медицинскую организацию, в которой необходимо выполнить консультацию специалиста, выбирает вид приема, указывает период действия направления, при необходимости оформления направления к конкретному доступному ресурсу выбирает наименование доступного ресурса;

3) при необходимости осуществить запись на консультацию специалиста - если при оформлении направления не был указан конкретный доступный ресурс выбирает наименование доступного ресурса, согласовывает с пациентом дату и время консультации, при записи в день обращения выбирает опцию "запись в живую очередь", а для предварительной записи выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой, и осуществляет запись на консультацию;

4) при необходимости направления пациента на повторный прием формирует направление, выбирая в системе опцию "направить к себе", при этом сведения о специальности врача, медицинской организации, ФИО врача и виде приема формируются системой автоматически, а при необходимости записи пациента на повторный прием выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой и осуществляет запись на прием;

5) при необходимости отменяет сделанное назначение.

2.4.4. При назначении инструментальных исследований врач:

1) делает соответствующие назначения инструментальных исследований и фиксирует их в системе, выбирая опцию "добавить назначение", выбирает наименование исследования, проверяет ранее выданные пациенту направления (при наличии у пациента направлений или записей на выбранное исследование система отображает соответствующее информационное сообщение), указывает обоснование назначения;

2) при оформлении направления на диагностические исследования, после формирования назначения, выбирает в качестве дополнительного обоснования направления один из диагнозов, указанных в рамках осмотра, выбирает медицинскую организацию, в которой необходимо выполнить исследование, указывает период действия направления, при необходимости оформления направления к конкретному доступному ресурсу выбирает наименование доступного ресурса;

3) при необходимости осуществить запись на диагностическое исследование (если при оформлении направления не был указан конкретный доступный ресурс) выбирает наименование доступного ресурса, согласовывает с пациентом дату и время процедуры, при записи в день обращения выбирает опцию "запись в живую очередь", при необходимости предварительной записи выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой, и осуществляет запись на исследование;

4) при необходимости отменяет сделанное назначение.

2.4.5. Назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий, лечебных процедур и рекомендаций производятся в системе в подразделе "План лечения".

2.4.6. При назначении лекарственных препаратов и медицинских изделий врач:

1) знакомится с информацией в системе о ранее произведенных назначениях лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе с информацией о выписанных рецептах и наличии у пациента льгот;

2) осуществляет поиск необходимого лекарственного препарата (медицинского изделия) в системе по базе лекарственных препаратов и медицинских изделий, при выборе международного непатентованного названия осуществляется последующий выбор торгового наименования;

3) знакомится с информацией о лекарственном препарате (медицинском изделии), который необходимо назначить пациенту и его аналогах, в том числе с аннотацией лекарственного препарата или медицинского изделия, информацией о его наличии и доступности по имеющейся льготе (с указанием международного непатентованного наименования лекарственного препарата, формы выпуска (единице измерения), общего количества упаковок и аптеки (аптечного пункта));

4) делает назначение и выбирает опцию "добавить назначение";

5) дополняет при необходимости сформированное автоматически системой описание способа применения лекарственного препарата;

6) при необходимости сохраняет сделанное назначение в системе в качестве шаблона;

7) в случае, если рецепт на назначенный лекарственный препарат не требуется, выбирает в системе опцию "без рецепта";

8) при необходимости выписки рецепта на лекарственный препарат или медицинское изделие фиксирует в системе сведения о диагнозе пациента по коду МКБ, типе рецепта, необходимом количестве лекарственного препарата (медицинские изделия), сроке действия рецепта, данные о дозировке препарата и форме выпуска формируются системой автоматически;

9) при наличии у пациента льготы дополнительно выбирает из списка тип льготы;

10) фиксирует в системе факт назначения и выбирает опцию "выписать";

11) при отображении печатной формы рецепта выбирает опцию "подписать";

12) при необходимости отменяет сделанное назначение, выбирая опцию "удалить рецепт", выписанный рецепт аннулируется.

2.4.7. При назначении лечебных процедур врач:

1) делает соответствующие назначения лечебных процедур и фиксирует их в системе, выбирая опцию "добавить назначение", выбирает наименование процедуры, проверяет ранее выданные пациенту направления (при наличии у пациента направлений или записей на выбранную процедуру система отображает соответствующее информационное сообщение), указывает обоснование назначения, количество процедур, длительность курса лечения и частоту назначенных процедур, при необходимости указывает вспомогательные вещества, необходимые для выполнения процедуры и их дозировку;

2) при оформлении направления на лечебную процедуру после формирования назначения выбирает в качестве дополнительного обоснования направления один из диагнозов, указанных в рамках осмотра, выбирает медицинскую организацию, в которой необходимо выполнить процедуру, указывает период действия направления, при необходимости оформления направления к конкретному доступному ресурсу выбирает наименование доступного ресурса;

3) при необходимости осуществить запись на лечебную процедуру - если при оформлении направления не был указан конкретный доступный ресурс выбирает наименование доступного ресурса, согласовывает с пациентом дату и время процедуры, при записи в день обращения выбирает опцию "запись в живую очередь", а для предварительной записи выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой, и осуществляет запись на процедуру.

2.4.8. При назначении рекомендаций врач фиксирует в системе описание рекомендаций или выбирает их из ранее сохраненного шаблона рекомендаций, при необходимости сохраняет описание рекомендаций как шаблон.

2.4.9. Результатом процедуры назначения являются сформированные направления и талоны на прием к врачу (диагностическое исследование, лечебную процедуру), назначение лекарственного препарата, медицинского изделия (или формирование рецепта), а также назначение рекомендаций.

2.5. Формирование медицинской документации.

2.5.1. Основанием для начала процедуры формирования медицинской документации является окончание осмотра пациента и установка диагноза.

2.5.2. Формирование медицинской документации производится в системе в разделе "Услуги и справки".

2.5.3. Сведения о враче и пациенте в талоне амбулаторного пациента формируются системой автоматически из протокола осмотра.

2.5.4. Врач:

1) проверяет правильность указания диагноза в талоне амбулаторного пациента;

2) осуществляет поиск оказанных услуг, выбирает соответствующие услуги и указывает их количество для основного и сопутствующего диагнозов;

3) проверяет правильность заполнения всех документов, сформированных во время приема, и осуществляет их печать при необходимости;

4) передает пациенту талоны на прием к врачу (диагностическое исследование, лечебную процедуру), рецепты на лекарственные препараты (медицинские изделия);

5) при направлении пациента в другую медицинскую организацию передает пациенту направление и выписку из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на бумажном носителе, оформленные в установленном порядке;

6) проверяет правильность заполнения протокола осмотра, при необходимости редактирует;

7) если протокол осмотра заполнен правильно, публикует протокол осмотра в подразделе "Завершение приема", выбирая в системе опцию "Опубликовать";

8) в случае если протокол осмотра заполнен неправильно (выбран неверный шаблон или допущено большое количество ошибок), аннулирует протокол осмотра и формирует в системе новый протокол осмотра.

9) после публикации протокола осмотра система автоматически отмечает, что амбулаторный прием завершен.

------------------------------

* В соответствии с частью 7 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" и приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников"