Приложение N 6. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 16 марта 2015 г. N 1620

                                                                   Форма

                          Председателю     Аттестационной       комиссии

                          Федеральной   службы   по  надзору   в   сфере

                          здравоохранения    (территориального    органа

                          Федеральной   службы  по   надзору   в   сфере

                          здравоохранения)         по         проведению

                          квалификационного      экзамена       граждан,

                          претендующих на получение аттестации  эксперта

                          ______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                          от заявителя

                          ______________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                          ______________________________________________

                               (адрес места жительства (пребывания)

                          ______________________________________________

                          (данные документа,  удостоверяющего  личность)

                          ______________________________________________

                          (номер  телефона,   адрес   электронной  почты

                                     (в случае, если имеется)

                          ______________________________________________

                                              (ИНН)

                          ______________________________________________

                          (область экспертизы, заявляемая в соответствии

                          с Перечнем  видов  экспертиз,  для  проведения

                          которых Федеральной службе  по надзору в сфере

                          здравоохранения    (территориальному    органу

                          Федеральной   службы   по  надзору   в   сфере

                          здравоохранения)     требуется     привлечение

                          экспертов,  утвержденным  настоящим  приказом)

                          ______________________________________________

                          (вид   государственного   контроля   (надзора)

                               Заявление

об  аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору  в

сфере  здравоохранения  (территориальным органом Федеральной  службы  по

надзору  в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий  по  контролю

    Прошу  рассмотреть  вопрос о моей аттестации в качестве  эксперта  в

________________________________________________________________________

(область   экспертизы,  заявляемая  в  соответствии  с  Перечнем   видов

экспертиз, для проведения которых Федеральной службе по надзору в  сфере

здравоохранения (территориальному органу Федеральной службы по надзору в

сфере  здравоохранения)  требуется привлечение  экспертов,  утвержденным

      настоящим приказом; вид государственного контроля (надзора)

    К заявлению прилагаются:

    1. Копия  документа  о высшем образовании  по  специальности и (или)

удостоверения о повышении квалификации по заявляемой области экспертизы;

    2. Копия  трудовой книжки или иного документа, подтверждающего  стаж

работы за весь период трудовой деятельности.

_________________________                   ____________________________

   (подпись заявителя)                               (Ф.И.О.)

                                            "___" _____________ 20___ г.