Приложение 3. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий

Приложение 3
к приказу Федеральной службы
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 9 июня 2015 г. N 355

                               В ________________________________________

                                     (указывается полное наименование

                               __________________________________________

                                        лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий

Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

  наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-

_________________________________________________________________________

 правовая форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления

лицензируемого вида деятельности в соответствии требованиями пункта 8

статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

                 отдельных видов деятельности";

_________________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

_________________________________________________________________________

      имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

_________________________________________________________________________

 осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями

   пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

   лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа,

                    удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на осуществление им деятельности ________________________________________

_________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктами 44 и 45 части 1

_________________________________________________________________________

статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

_________________________________________________________________________

отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых

_________________________________________________________________________

  услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с

_________________________________________________________________________

  Положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждённым

_________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г.

                              N 1216)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________________ _______________ _________________

             (наименование организации)     (подпись)      (Ф.И.О.)

                                   М.П.      ____________________________

                                                        (дата)

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: _____________________