Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 2
к приказу Федеральной службы
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 9 июня 2015 г. N 355

                               В ________________________________________

                                     (указывается полное наименование

                               __________________________________________

                                        лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии

Регистрационный номер ________________ от "___" ________________ 20___ г.

Лицензиат _______________________________________________________________

           (новые сведения о лицензиате; для юридических лиц - полное

_________________________________________________________________________

    и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

        фирменное наименование, и организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида

 деятельности в соответствии требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального

  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                     деятельности";

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

_________________________________________________________________________

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления

_________________________________________________________________________

    лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8

 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

            отдельных видов деятельности", данные документа,

                            удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП)____________________________________________________________

               (государственный регистрационный номер записи о создании

             юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

             внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

             предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса

               места нахождения органа, осуществившего государственную

                                   регистрацию)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с

       указанием наименования и почтового адреса налогового органа с

                            почтовым индексом)

_________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию в связи с __________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причины переоформления в соответствии с частями 1-10 статьи 18 и

     частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ)

________________________________________________________ на осуществление

 "О лицензировании отдельных видов деятельности"

_________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с указанием выполняемых

_________________________________________________________________________

 работ, оказываемых услуг, в соответствии с Положением о лицензировании

  данного вида деятельности, утверждённым постановлением Правительства

      Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1216)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________________ _______________ _________________

             (наименование организации)     (подпись)      (Ф.И.О.)

                                   М.П.      ____________________________

                                                        (дата)

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: _____________________