Приложение N 4. Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о принятом решении о неразрешении въезда в Российскую Федерацию в отношении иностранного гражданина или лица без гражданства

Приложение N 4
к приказу Федеральной миграционной службы
от 2 июня 2015 г. N 284

Форма

                                     ___________________________________

 ___________________________________     (фамилия, имя, отчество (при

    (ФМС России или наименование                  наличии))

 ___________________________________ ___________________________________

 территориального органа ФМС России) (адрес места пребывания (проживания)

                                     ___________________________________

                                           иностранного гражданина

                                     ___________________________________

                                          или лица без гражданства)

             УВЕДОМЛЕНИЕ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ

              ГРАЖДАНСТВА О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ О НЕРАЗРЕШЕНИИ

                ВЪЕЗДА В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ В ОТНОШЕНИИ

             ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

     "__"  _______________  20__ г. в  отношении  Вас  (ФМС    России или

 наименование территориального  органа  ФМС  России)  принято   решение о

 неразрешении въезда в Российскую Федерацию в соответствии  с  подпунктом

 статьи _____ Федерального  закона  от  15  августа   1996 г. N 114-ФЗ "О

 порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию",

 в связи с чем въезд на территорию Российской Федерации Вам неразрешен до

 _______________________________________________________________________.

    (день, месяц, год до которого закрыт въезд в Российскую Федерацию)

     Учитывая изложенное, Вы должны выехать из  Российской  Федерации  до

 _______________________________________________________________________.

  (указывается срок достаточный для выезда иностранного гражданина или

  лица без гражданства, но не более чем 1 месяц со дня принятия решения)

     В случае невыезда  из  Российской  Федерации  в  указанный   срок Вы

 подлежите депортации.

 _______________________________________________________ ________________

 (должность, специальное звание (если имеется), Ф.И.О.      (подпись)

      сотрудника, согласовавшего решение)

 "__" _______________ 20__ г.

 Дата получения уведомления: ___________________________________________.

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись  иностранного  гражданина

 или лица без гражданства: _____________________________________________.

 Данные документа, удостоверяющего личность иностранного  гражданина  или

 лица без гражданства(1):

 _______________________________________________________________________.

_____________________________

(1) Данные заполняются при вручении уведомления иностранному гражданину или лицу без гражданства лично.