Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 июля 2015 г. N 474н

Форма

                  Информированное добровольное согласие

  на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов

            профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

      Я, ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "__" _________ г. рождения, зарегистрированный по адресу ______________

 ________________________________________________________________________

      (адрес места жительства (пребывания) гражданина либо законного

                              представителя)

 даю  информированное  добровольное  согласие  на  получение  медицинской

 помощи в рамках клинической апробации / на получение медицинской  помощи

 в рамках клинической апробации лицом, законным представителем которого я

 являюсь (ненужное зачеркнуть)

 в ______________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

 Медицинским работником _________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены   методы   профилактики,

 диагностики,  лечения  и  реабилитации,  цели,   метод/методы   оказания

 медицинской помощи в рамках  клинической  апробации,  связанный  с  ними

 риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том

 числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты

 оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться

 от одного или нескольких методов профилактики,  диагностики,   лечения и

 реабилитации  при  оказании  медицинской  помощи  в  рамках  клинической

 апробации или потребовать его (их)  прекращения,  мне  также  разъяснены

 возможные последствия такого отказа, в том  числе  вероятность  развития

 осложнений заболевания (состояния).

      Сведения о  выбранных  мною  лицах,  которым  может  быть  передана

 информация о состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  здоровья  лица,

 законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

__________ ______________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя

                               гражданина)

__________ ______________________________________________________________

 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 "___"__________________ г.

      (дата оформления)