Приложение 3. Расписка

Приложение 3
к распоряжению префектуры Зеленоградского
административного округа г. Москвы
от 7 сентября 2015 г. N 527-рп

                                Расписка

     Я, ____________________________________________, ____ года рождения,

проживающий   по  адресу _______________________________________________,

проходя _________________________________________________________________

                             (указать адрес, время)

_________________________________________________________________________

           (указать характер травмы, причину получения травмы)

Претензий к службам ЖКХ района __________________________________________

не имею/имею в части ____________________________________________________

                                     (нужное подчеркнуть)

                                                            Подпись, дата