Приложение 2. Акт расследования по факту травмирования

Приложение 2
к распоряжению префектуры Зеленоградского
административного округа г. Москвы
от 7 сентября 2015 г. N 527-рп

                                   Акт

                  расследования по факту травмирования

                                                                   (дата)

Район ___________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Глава управы ____________________________________________________________

Инспекция  по  контролю   за   благоустройством   городских   территорий/

Жилищная инспекция по ЗелАО _____________________________________________

Участковый уполномоченный полиции _______________________________________

ГБУ "Жилищник района"/ГБУ "Автомобильные дороги ЗелАО"

Представитель совета дома (при получении травмы на дворовых  территориях)

_________________________________________________________________________

Провели   расследование    зарегистрированного    случая    травмирования

гр. _________________________, ____ года рождения, проживающего по адресу

____________, по факту обращения в _________________________ (травмпункт,

поликлиника), __________ (дата)

При выяснении обстоятельств по данному факту выявлено:

Из объяснений гр. _________________________ установлено _________________

_________________________________________________________________________

При обследовании места травмирования установлено ________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия считает, что факт травмирования гр. ____________________________

от _____________________________ (гололеда, наледи, снежной массы и т.д.)

_____________________________________ (подтверждается/не подтверждается).

Подписи членов комиссии: